icu患者镇静镇痛策略ppt课件

ICU患者镇静镇痛策略目录1为什么要镇痛镇静2镇痛镇静的目的和意义3ICU患者镇痛镇静指征4疼痛、躁动和谵妄的监测和评估5ICU常用的镇痛、镇静药物6疼痛、躁动和谵妄的处理策略为什么要镇痛镇静50%的病人有痛苦的记忆NoplaceismorephobicthanICU.下辈子打死也不去ICU70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。为什么要镇痛镇静上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。为什么要镇痛镇静环境因素恐惧自身严重疾病的影响隐匿性疼痛对未来命运的忧虑无助为什么要镇痛镇静高度应激血压升高、心肌缺血心律失常焦虑和躁动——可引发意外拔管神经内分泌紊乱氧供氧耗增加伤口裂开为什么要镇痛镇静78无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。ICU成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善临床结局（如缩短机械通气时间ICU住院时间）(B)。谵妄增加ICU成年患者的病死率(A)。谵妄增加ICU成年患者的ICU住院时间和总住院时间(A)。谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相关(B)。2013年SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南为什么要镇痛镇静01消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。02帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。03减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。04降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。镇痛镇静的目的和意义疼痛谵妄焦虑睡眠障碍躁动ICU患者镇痛镇静指征ICU患者镇痛镇静指征11疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。焦虑一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）；（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念等等。ICU患者镇痛镇静指征躁动一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。谵妄因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型；活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主；活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡。睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。12一、疼痛评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估数字评分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为量表（BehavioralPainScale,BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)14数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。1.数字评分法（Numericalratingscale，NRS）疼痛、躁动和谵妄的监测和评估152．描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。疼痛、躁动和谵妄的监测和评估163.面部表情疼痛量表表情图分值（分）01—23—45—67—89—10说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣疼痛、躁动和谵妄的监测和评估4.疼痛行为量表（BehavioralPainScale,BPS）17分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机疼痛、躁动和谵妄的监测和评估BPS评分总分：3—12分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应18疼痛、躁动和谵妄的监测和评估195、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)观察指标描述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲表情痛苦2身体活动根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位没有活动0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2疼痛、躁动和谵妄的监测和评估20观察指标描述评分呼吸机的顺应性（插管患者）无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步：人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声（拔除气管插管患者）正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟1喊叫，哭泣2肌肉紧张度被动运动时无抵抗放松0被动运动时有抵抗紧张，僵硬1强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬2疼痛、躁动和谵妄的监测和评估5、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)21•CPOT总分为0—8分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75.4％，特异度为64％。•ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期作者单位：大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)疼痛、躁动和谵妄的监测和评估5、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)22对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。(B)。2013年SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南疼痛、躁动和谵妄的监测和评估23患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度（推荐级别：B级）中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）二、镇静评估24Ramsay评分Richmond镇静躁动评分（RASS）Riker镇静、躁动评分(SAS)客观镇静评分系统疼痛、躁动和谵妄的监测和评估25分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应1.Ramsay评分疼痛、躁动和谵妄的监测和评估26对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分缺点：2-5分之间难以准确区分Ramsay评分的临床应用疼痛、躁动和谵妄的监测和评估27分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应2.Richmond镇静躁动评分（RASS）疼痛、躁动和谵妄的监测和评估28RASS评估步骤：得分1．观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a．病人在身体刺激后出现任何动静-4b．病人对任何刺激都没有反应-5RASS评估步骤疼痛、躁动和谵妄的监测和评估29分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令3.Riker镇静、躁动评分(SAS)疼痛、躁动和谵妄的监测和评估30脑电双频指数（BIS）：心率变异系数食道下段收缩性4.客观镇静评分系统疼痛、躁动和谵妄的监测和评估31Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成