新腮腺良性肿瘤

腮腺良性肿瘤Parotidbenigntumor红河州第三人民医院（红河州肿瘤医院）耳鼻咽喉头颈外科邓泽海课程纲要CourseOutline疾病概述Diseasedescription解剖回顾Anatomicreview症状体征Signsandsymptoms辅助检查SupplementaryExamination诊断分类Diagnosticclassification治疗Treatment随访Followup疾病概述Diseasedescription腮腺良性肿瘤（Parotidbenigntumor）：指来源于腮腺腺体或腺管上皮细胞的良性肿瘤以多形性腺瘤居多，在颌面部比较常见，多见于浅叶，约占腮腺区肿瘤的75%本病主要以外科手术治疗为主，保护面神经不受损害，为公认标准发病原因：感染、环境及遗传因素解剖回顾Anatomicreview耳垂为中心的下颌后凹内，颈深筋膜浅层包绕以面神经为界将腺体分为深浅两叶（部），浅叶较大，覆盖于咀嚼肌后部的浅面；深叶较小上邻外耳道软骨，并绕下颌骨后缘向内延伸，紧邻咽旁间隙解剖回顾Anatomicreview腮腺应用外科解剖解剖回顾Anatomicreview腮腺导管颧弓下约1.5cm处自腺体前上部发出，走行于嚼肌肌膜浅面的皮下组织内，在嚼肌前缘近于直角，向内穿颊肌开口于颊粘膜。导管的上下方有面神经的上下颊支伴行，是手术寻找面神经的标志。解剖回顾Anatomicreview面神经与腮腺关系分为三段：第一段指面神经干从茎乳孔穿出到进入腮腺前的一段，显露面神经主干可在此处进行。第二段在腮腺内。第三段为面神经五组分支从腮腺边缘走出，呈放射状分布于面部表情肌的一段。解剖回顾Anatomicreview腮腺淋巴结面部较大的淋巴结群，约20个左右。淋巴结分布：腮腺浅（腺外）和腮腺深（腺内）淋巴结。淋巴结引流至颈浅和颈深上淋巴结群。解剖回顾Anatomicreview腮腺区血管、神经动脉：颞浅动脉和颌内动脉的分支。静脉：颞浅静脉和上颌静脉与动脉伴行，在腮腺内合成面后静脉，汇入颈外静脉感觉神经：耳颞耳大神经分泌神经：副交感神经-耳神经节，交感神经-颈动脉丛。症状体征Signsandsymptoms发现腮腺区无痛性肿物生长速度较慢，伴有炎症时出现疼痛肿物性质：质地常均匀、边界清楚、活动度良好面瘫（压迫面神经），一般不出现构音含糊、口咽侧壁隆起（肿物较大）腮腺周围及颈部淋巴结肿大辅助检查SupplementaryExamination首选B型超声价廉、无创、可重复，可显示1cm病灶显示肿瘤大小、质地、与周围关系和内部回声界限清楚、回声均质、后壁反射增强的声像图，恶性刚好相反初步定性辅助检查SupplementaryExaminationCT和MRI精确显示肿物大小、边界、质地及腺内腺外与周围结构的关系特别适用于腮腺深叶病变组织表现为非常清楚的圆形肿块MRI：明确区分肿瘤和肌肉的界面辅助检查SupplementaryExamination细针穿刺细胞学检查（FNA）确定肿物的性质（炎症、良性或恶性）定性诊断准确率：良性≥95%FNA的针头外径为0.6mm的细针，未见种植性复发的报道忌做切取活检，以防瘤细胞种植结构呈多形性，可见肿瘤性的腺上皮及肿瘤性的肌上皮，这两种上皮构成双层管状结构，黏液样的区域中有肿瘤性的肌上皮细胞分布，同时可见软骨样的区域。诊断分类Diagnosticclassification诊断（Diagnostic）症状、体征辅助检查病检：细针穿刺细胞学检查（FNA）Case1，男，67岁，发现左耳垂下肿物2年余，自诉2年前无明显诱因下左耳垂下肿物，无明显疼痛及发热，无呼吸困难，讲话无声嘶，无消瘦。在当地门诊就诊，予抗炎对症治疗未见好转，并逐渐加重。诊断分类Diagnosticclassification上皮来源腮腺多形性腺瘤腺淋巴瘤基底细胞瘤肌上皮瘤非上皮来源：血管瘤脂肪瘤淋巴管瘤神经性肿瘤等腮腺良性肿瘤分类诊断分类Diagnosticclassification常见腮腺良性肿瘤：临床特点位置囊变增强其他多形性腺瘤女性略多见多位于浅叶囊变位于边缘早期轻度强化或无强化，持续渐进性强化，延迟强化腺淋巴瘤吸烟有关，好发50岁以上男性多位于浅叶后部少数可囊变实性部分动脉期明显强化，静脉期变化不大，延迟强化迅速减退可多发，肿瘤周围可见卫星灶及贴边血管征基底细胞瘤60岁以上女性多位于深叶囊变位于中央实性部分动静脉期持续强化，延迟强化减退多单发肌上皮瘤9-85岁，40岁以上女性多见多位于浅叶大囊样的改变可见分叶状的强化结节及囊状、裂隙样不强化区治疗Treatment手术1.常规术式：单纯肿物剜出术（传统术式）面神经分支解剖+腮腺浅叶区域性切除或浅叶全切术面神经解剖+腮腺全切除术术式切除范围适应症部分切除术肿瘤及肿瘤周围部分正常腮腺组织腮腺浅叶，直径1.5cm的良性肿瘤浅叶切除术（基本术式）面神经浅面的腮腺组织腮腺浅叶良性肿瘤全切除术全部的腺体组织，包括腮腺浅叶及深叶深叶的良性肿瘤三大核心理念之合理的术式选择治疗Treatment手术2.功能保全：（保留性功能外科）腮腺组织及导管（Stensen’sduct）的保留面神经的保护耳大神经的保留三大核心理念之功能保全治疗Treatment手术3.组织的修复和屏障的建立（修复性功能外科）面神经、耳大神经的损伤，可行神经吻合修复术手术造成的面部缺损，以自体组织转移为主，而依据迷走神经再生学说，手术常采用自体组织或人工合成材料移植到腮腺切除的手术部位作为隔离屏障预防神经纤维的错位愈合。缺损面积皮瓣选择腮腺区中等类型的缺损胸锁乳突肌肌瓣腮腺区较大类型的缺损颞肌筋膜瓣颞浅动脉肌肉瓣等三大核心理念之缺损组织的修复治疗Treatment手术4.术前准备根据病史、体征、辅助检查等诊断病情怀疑恶性时可穿刺病理检查评估是否有面神经受损查看术前常规检查，排除手术禁忌进行术前谈话、沟通，并签手术同意书等文书术前术区清洁备皮备双极电凝、手术放大镜、神经监测仪等治疗Treatment手术5.手术步骤a.切口选择通常采用“S”形切口,即自耳屏前方直向下行,绕耳垂下方至颞乳突尖,再转向下经颌后区,在下颌角下方1.5-2cm处转向前行,止于舌骨平面,切开皮肤,皮下组织和颈部。传统S形切口改良切口治疗Treatment手术5.手术步骤b.翻起皮瓣翻起皮瓣，在腮腺筋膜的浅面,将皮肤及皮下组织瓣往前翻起,直至暴露腮腺的上、前、下缘为止。治疗Treatment手术5.手术步骤c.选择性暴露面神经从面神经分支向面神经主干暴露法，一般主张先寻找颊支或颧支,也有主张先找下颌缘支的神经主干向分支解剖法治疗Treatment手术5.手术步骤d.切除腮腺浅叶及肿瘤逐步将腮腺浅叶翻起至完全分离后,连同肿瘤一并整块切除蚊钳止血，勿伤及面后静脉及颈动脉的分支e.必要时切除腮腺深叶及肿瘤需要保护好面神经，术中面神经监护等f.术腔及切口处理根据创面大小、深度放置负压引流装置，负压球、引流条等间断皮下缝合后间断皮肤或连续皮下缝合切口加压包扎术区切除的标本术中常规送冰冻病检治疗Treatment术后处理1.密观生命征，切口换药包扎后需注意是否有呼吸受限2.根据术后愈合情况，拔出引流装置常规术后2至3日3.酌情使用抗生素及阿托品阿托品抑制唾液腺分泌4.并发症的处理涎液皮下潴留或涎漏面神经功能减弱或麻痹耳垂麻木味觉性出汗综合征（gustatorysweatingsyndrome）随访Followup随访管理1.门诊随访2.电话随访3.网络平台随访红河州第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科期待您的加入！谢谢大家的聆听