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脊柱的局部解剖马光斌第一节概述一、境界与分区境界上界：枕外隆突和上项线下界：尾骨尖两侧界：自斜方肌前缘、三角肌后缘上份、腋后襞与胸壁交界处、腋后线、髂棘后份、髂后上棘至尾骨尖的连线。分区胸背区腰区骶尾区项区二、体表标志1.棘突：颈7、腰43.尾骨2.骶管裂孔和骶角：骶管麻醉的进针定位标志4.髂嵴和髂后上棘：5.肩胛冈：平胸3棘突6.第12肋8.竖脊肌：7.肩胛骨上下角：胸2、7与第12肋的交角称脊肋角，为肾囊封闭常用进针部位。腰4、骶2；菱形区，骶外侧嵴：经骶后孔（八髎穴）作骶N阻滞麻醉的标志。第二节软组织一、浅层结构（一）皮肤：较厚，移动性小，毛囊和皮脂腺丰富（二）浅筋膜：（三）皮神经：来自脊N后支致密而厚，有较多脂肪①枕大神经：来自颈2后支，在斜方肌起点上项线下方浅出，伴枕动脉分支上行，分布至枕部皮肤。②第3枕N：穿斜方肌浅出，分布至项区上部皮肤。1.项区：2.胸背区和腰区：L1～3后支的外侧支组成臀上皮N穿胸腰筋膜浅出，越髂嵴分布至臀区上部，在髂嵴上方浅出处比较集中，范围在竖脊肌外侧缘内、外侧2㎝内。当腰部急剧扭转时L1～3易被拉伤，是导致腰腿痛的常见原因之一。3.骶尾区：S1～3后支的分支组成臀中皮N（三）浅血管：项区浅A主要来自枕A，颈浅A和肩胛背分支；胸背区来自肋间后A、肩胛背A和胸背A；腰区来自腰A；骶尾区来自臀上、下动脉的分支。二、深筋膜（一）项筋膜：（二）胸腰筋膜：是项区深筋膜的深层，位于斜方肌深面，包裹夹肌和半棘肌，内附向韧带，上附上项线，下移行为胸腰筋膜后层在胸背区较薄弱，在腰区增厚分为前、中、后三层。①后层覆于竖脊肌后面，与背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。②中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内测附于腰椎横突尖与横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分增厚，形成腰肋韧带，肾手术时切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。③前层又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内附于腰椎横突尖，向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内外侧弓状韧带。★由于腰部活动度大，在剧烈运动中腰部胸腰筋膜易被扭伤，是腰腿痛常见原因之一。三、肌层由背肌和部分腹肌组成较厚。由浅入深分为四层：⑴斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；⑵夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上、下后锯肌和腹内斜肌后部；⑶竖脊肌和腹横肌后部；⑷枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。①斜方肌：临床上可供作肌瓣或肌皮瓣移植。听诊三角：又称肩胛旁三角。是位于斜方肌的外下缘，肩胛骨下角内侧的肌间隙。内上界为斜方肌的外下缘，外侧界为肩胛骨脊柱缘，下界为背阔肌上缘，底为薄层脂肪、筋膜和第六肋间隙，表面覆以皮肤和筋膜。②背阔肌：胸背N(C6～8)层次名称起点止点作用神经支配背浅肌夹肌上部胸椎棘突和第7颈椎棘突、项韧带上项线、第1～3颈椎横突后结节一侧收缩头转向同侧、两侧收缩头后仰颈神经后支（C2～5）背浅肌肩胛提肌上四个颈椎横突后结节肩胛骨内侧角、脊柱缘上部提肩胛骨及其下角转向内上肩胛背神经（C2～5）背浅肌菱形肌第6、7颈椎横突第1～4胸椎棘突肩胛骨脊柱缘肩胛骨向脊柱靠拢并向上肩胛背神经（C2～5）背浅肌上后锯肌第6、7颈椎横突第1～4胸椎棘突第2～5肋角外面上提肋、助呼吸肋间神经（T1～4)背浅肌下后锯肌第11、12T横突、第1、2L棘突第9～12肋角外面下降肋、助呼吸肋间N（T9～12)背深肌头后大直肌头后小直肌第2颈椎棘突寰椎后结节下项线下项线使头旋转、后仰颈神经后支（C1～2）背深肌头上斜肌头下斜肌寰椎横突第2颈椎棘突下项线寰椎后结节使头旋转、后仰颈神经后支（C1～2）背深肌半棘肌第2～7颈椎和第1～10胸椎横突枕骨上下项线之间骨面、第2～7颈椎和第1～4胸椎棘突一侧收缩脊柱转向对侧、两侧收缩脊柱后伸颈胸神经后支（C1～T10)背深肌多裂肌骶骨背面、第4～7颈椎关节突、胸、腰椎横突全部胸椎棘突同上脊神经后支(C3～S6)背深肌回旋肌下位椎骨横突上1～2位椎骨棘突同上胸神经后支（T1～10）背深肌棘间肌横突间肌下位椎骨棘突下位椎骨横突上位椎骨棘突上位椎骨横突脊柱后伸使脊柱向同侧屈脊神经后支脊神经后支枕下三角位于枕下、项区上部的深面。①内上界为头后大直肌②外上界为头上斜肌③外下界为头下斜肌④底为寰枕后膜和寰椎后弓⑤浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴，枕大神经（颈2）行于其间，在椎动脉和寰椎后弓间穿出，支配枕下肌。三角内有枕下神经和椎动脉经过，椎动脉穿寰椎横突孔后转向内，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，继穿寰枕后膜入椎管，再经枕骨大孔入颅。意义：头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，使颅内供血不足。②半棘肌在颈椎棘突两侧，夹肌在半棘肌的后外方。二者位均于斜方肌的深面，两肌上部深面为枕下三角。A.腰上三角：位于背阔肌深面，第12肋下方。内侧界：竖脊肌外侧缘外下界：腹内斜肌后缘上界：第12肋底：腹横肌起始部的腱膜腱膜深面由与第12肋平行的肋下N、髂腹下N和髂腹股沟N;腱膜的前方有肾和腰方肌临床意义：a.肾手术腹膜外入路切开腱膜时需保护上述三神经b.扩大手术视野时常切断腰肋韧带，上提12肋，需注意保护胸膜，以免损伤引起气胸。c.肾周围脓肿时可在此三角切开引流d.此三角是腹后壁薄弱区之一，腹腔器官可经此三角向后突，形成腰疝。B.腰下三角：位于腰区下部，腰上三角的外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。底为腹内斜肌，表面覆以皮肤和浅筋膜。临床意义：a.腹后壁薄弱区，也可形成腰疝b.右侧三角前方与阑尾、盲肠相对应，故盲肠后位深部阑尾炎时，三角区有明显压痛c.腰区深部脓肿可经三角出现于皮下。③竖脊肌：背肌中最长的肌，在腰区该肌两侧有两个三角。四、深部的血管和神经（一）动脉1.枕动脉：起自颈外动脉，向后上经颞骨乳突内面进入项区，在夹肌深面、半棘肌外侧缘越过枕下三角分出数支布于枕部皮肤和项区诸肌。2.肩胛背动脉3.椎动脉：起于锁骨下动脉第1段，沿前斜角肌内侧上行，穿第6～1颈椎横突孔，继经枕下三角入颅。第1段：自起始处至穿第6颈椎横突以前第2段：穿经上6个颈椎横突孔第3段：经枕下三角入颅第4段：颅内段临床意义：当颈椎骨质增生而致横突孔变小时，椎动脉可受压迫而致颅内供血不足，即椎动脉型颈椎病。（二）静脉：略（三）神经(脊柱区的N来自31对脊N后支、副N、胸背N和肩胛背N)脊神经后支：自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内侧支（后内侧支）和外侧支（后外侧支）。腰神经后支分出后向后行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为内侧支和外侧支。①内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经骨纤维管至椎弓板后面转向下行，分布至背深肌和脊柱。第5腰神经内侧支经腰椎下关节突的下方，向内下行；②外侧支在下位横突背面进入竖脊肌，然后在肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出，斜向外下行。第1~3腰神经外侧支参与组成臀上皮神经。跨越髂嵴后部达臀区上部，有时由于外伤等因素，致臀上皮神经炎，引起腰腿痛。A.骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。该孔位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。骨纤维孔的体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上。上位点在第1腰椎平面后正中线外侧2.3cm,下位点在第5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。骨纤维孔有腰神经后支通过。B.骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。该管位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，自外上斜向内下，由前、后、上、下四壁构成。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突，管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，但有时后壁韧带骨化，形成完全的骨管。骨纤维管的体表投影在同序数腰椎棘突下外方的两点连线上，上位点在第1腰椎平面后正中线外侧约2.1cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧约2.5cm。管内有腰神经内侧支通过。第三节脊柱一、概述脊柱位于躯干后部中央，构成人体中轴。分为颈、胸、腰、骶尾四段；由26块椎骨及椎间盘、椎间关节及韧带等连接装置组成。二、结构特点：（一）各部椎骨的形态特点1.颈椎：椎体钩，横突孔（内有椎东、静脉和交感神经丛）有时第7颈椎前结节长而肥大，形成颈肋，可伸达斜角肌间隙或第1肋上面，压迫臂丛、锁骨下动、静脉。颈椎的椎体钩、横突和关节突构成一复合体，发生病变时均可压迫血管和神经。特殊颈椎：颈1、2、7.2.胸椎3.腰椎：副突：横突根部后下方的突起。乳突：上关节突后缘的突起。二者之间有上关节突副突韧带；第三腰椎横突最长，有较多的肌附着，穿行于肌筋膜的腰神经后外侧支，可因肌筋膜损伤而引起腰腿部疼痛，即第3腰椎横突综合症。4.骶骨：腰椎骶化或骶椎腰化常可刺激坐骨神经根而致腰腿疼。骶管裂孔的体表定位：①骶角②双侧髂前上棘与对侧坐骨结节连线的交点处。（二）椎骨间的连接1.椎体间的连结：①前纵韧带②后纵韧带：腰段最窄细，是椎间盘突出好发的原因之一。③椎间盘:由髓核、纤维环和上、下软骨板构成。④钩椎关节：Luschka关节由3～7颈椎的椎体钩与上位椎体的唇缘所组成。重要毗邻：后方：脊髓、脊膜支、和椎体的血管后外侧部：构成椎间孔的前壁，邻接脊神经根外侧：有椎动静脉和交感神经丛★随年龄增长，椎体钩常增生压迫脊神经和血管椎体钩作用：可限制上一椎体向侧方移位，增加稳定性，防止椎间盘脱出椎体钩意义颈椎病椎动脉型脊髓型神经根型混合型UpLuschka关节2.椎弓间的连接（1）黄韧带：厚0.2～0.3cm，腰部最厚，随年龄增长黄韧带可出现增厚，腰段常见，导致腰椎管狭窄，压迫马尾，引起腰腿痛。（2）棘间韧带（3）棘上韧带和项韧带:项韧带人类已退化；棘上韧带在腰部最厚，当脊椎过度前屈时，可损伤两韧带，以腰部为多见，引起腰痛。（4）横突间韧带：颈部常缺如，胸部呈索状，腰部发达，呈膜状。韧带的内下方腰神经，该韧带增生肥厚时，可压迫神经，是引起腰腿疼椎管外因素中常见的病因之一。（5）关节突关节：颈部松弛易于脱位，胸部较紧张，腰部紧而厚。前有黄韧带，后有棘间韧带。参与构成椎间孔后壁，前方与脊神经相邻，颈段还有椎动脉穿行。关节突关节受脊神经后之分支支配，神经受压或被牵拉，均可引起腰腿痛。3.腰骶连结：髂腰韧带和腰骶韧带4.骶尾关节：骶尾背侧浅韧带（骶管麻醉刺针通过时有落空感）5.寰枢关节：寰枢外侧关节寰枢正中关节:寰椎横韧带和寰椎十字韧带（四）椎骨与颅骨的连结1.寰枕关节：使头部作屈伸和侧曲运动2.寰枕前、后膜：寰枕前膜张于寰椎前弓上缘与枕骨大孔前缘之间；寰枕后膜张于寰椎后弓与枕骨大孔后缘之间。3.覆膜：为后纵韧带的延续，覆盖在齿突后方，向上附于斜坡，防止齿突后移，保护脊髓。4.齿突尖韧带：位于寰椎横韧带深面，张于齿突尖与枕骨大孔前缘之间。5.翼状韧带：位于寰椎横韧带的前上方，张于齿突与枕骨髁之间，限制头部过度前俯和旋转运动。谢谢大家