病理病毒性肝炎

消化系统疾病（二）于莉娜南方医科大学基础医学院病理学系病理学病毒性肝炎最大腺体1.0-1.5kg人体化工厂代谢中心解毒中心生命脏器Review肝小叶(Hepaticlobule):中央静脉(centralvein)肝细胞索(hepaticcord)肝窦(hepaticsinusoid)汇管区(Portalarea):小叶间静脉(interlobularveins)小叶间动脉(interlobulararteries)小叶间胆管(interlobularbileduct)ReviewReviewNormalLiverHistologyCVPT界板Review:网状纤维支架Kupffer细胞Review病毒性肝炎定义：是由多种肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死和凋亡为主要病变的传染病。病因：6种肝炎病毒HAV(甲),HBV(乙),HCV(丙),HDV(丁),HEV(戊),HGV(庚)各型肝炎病毒(Hepatitisvirus)致病特点类型传染途径慢性化重症大流行肝癌HAVRNA肠道无0.2%易无HBVDNA血源,体液5-10%1%少可HCVRNA血源,体液70%0.1%少可HDV复制缺陷RNA血源,体液80%合并3%合并少可HEVRNA肠道无20%-妊娠易不详HGVRNA血源无不详不详不详病毒性肝炎临床特点(Clinicfeatures:viralhepatitis)全身症状:乏力,全身不适,低热,黄疸消化道症状:厌油,食欲↓,腹胀,稀便,腹泻肝区症状:疼痛,不适,压痛,肝肿大,肝功能异常:GPT↑,胆红素↑,A/G↓肝炎病毒抗原抗体检查:HBsAg,HCV(+)基本病变(basiclesions)1.显著的肝细胞变性、坏死Markeddegeneration&necrosisoflivercells2.汇管区、坏死区炎细胞浸润：淋巴细胞,单核细胞,浆细胞,中性粒细胞Infiltrationwithlymphocytes,monocytesinportalareaandnecroticarea3.Kupffer细胞、间叶细胞及纤维母细胞增生;肝细胞再生ProliferationofKupffercells,fibroblastsandregenerationoflivercells肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状、半透明显著肿大呈球形，胞浆透明，状如气球。（1）肝细胞疏松化、气球样变（Rarefactionandballooningdegeneration）1.肝细胞变性、坏死肝细胞疏松化、气球样变，肝窦受压变窄电镜内质网扩张、囊泡变核糖体颗粒脱失线粒体肿胀、嵴消失。（1）肝细胞疏松化、气球样变（Rarefactionandballooningdegeneration）（2）嗜酸性变及嗜酸性坏死（acidophilicnecrosis）累及单个或几个肝细胞胞浆浓缩，嗜酸性染色增强，胞核浓缩以至消失嗜酸性小体（acidophilicbody,Councillmanbody):深红均一浓染圆形小体凋亡(Apoptosis)1.肝细胞变性、坏死（3）溶解性坏死（lyticnecrosis）高度气球样变发展而来胞核固缩、溶解、消失→细胞解体根据坏死范围不同可分为4种类型点状坏死碎片状坏死桥接坏死大片坏死1.肝细胞变性、坏死a.点状坏死(3)溶解性坏死小叶内单个或数个肝细胞坏死。累及1至几个肝细胞,小灶性分布伴灶性炎性细胞浸润。常见于急性普通型肝炎肝小叶周边的肝细胞界板的坏死称为碎片状坏死呈片状或灶状伴有炎性细胞浸润(3)溶解性坏死b.碎片状坏死中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间以及两个汇管区之间肝细胞带状融合性坏死坏死区肝细胞不规则再生及纤维增生，形成纤维间隔分隔小叶常见于中、重度慢性肝炎c.桥接坏死(3)溶解性坏死d.大片坏死几乎累计整个肝小叶的大范围肝细胞坏死(3)溶解性坏死大范围肝细胞坏死，多见于重型肝炎残留网状支架残留肝细胞无明显再生2.炎症细胞浸润点状坏死：中性粒细胞坏死灶、汇管区：淋巴细胞、单核细胞散在、灶状肝细胞坏死时，由邻近肝细胞再生修复。再生的肝细胞体积较大，核大而染色深，有时可见双核，胞浆略呈嗜碱性若坏死严重，网状支架塌陷，再生的肝细胞呈团块状（结节状再生）3.肝细胞再生病毒性肝炎急性无黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎急性慢性轻度慢性肝炎重度慢性肝炎普通型重型急性重型肝炎亚急性重型肝炎中度慢性肝炎临床病理类型：(Classification)1.普通型肝炎（1）急性普通型肝炎临床特点：常见，有全身症状，肝大，肝区疼痛、肝功能损害(GPT,胆红素)。黄疸型：甲型、丁型、戊型无黄疸型：多见，乙型、丙型1.广泛肝C变性,胞浆疏松化气球样变；2.坏死轻微,主要为点状坏死。3.可见肝细胞内瘀胆4.门管区轻度炎细胞浸润网状纤维支架完整,完全恢复原结构功能急性普通型肝炎病变特点Acuteviralhepatitis(commontype)急性普通型肝炎病变特点Acuteviralhepatitis(commontype)黄疸型肝炎●肝细胞坏死稍多、稍重●肝细胞淤胆、毛细胆管胆栓形成肝细胞轻度淤胆、毛细胆管内胆栓形成临床病理联系肝大、肝区疼痛：肝细胞弥漫变性肿胀，肝体积增大，被膜紧张血清谷丙转氨酶↑：肝细胞坏死，释放出大量酶。胆汁排泄受阻：食欲下降、厌油、呕吐。黄疸(肝细胞性黄疽)：肝细胞坏死、胆红素代谢障碍＋胆栓预后半年恢复,90%以上治愈,少数转慢性(HBV5-10%,HCV70%)。1.普通型肝炎（2）慢性普通型肝炎病毒性肝炎病程一年以上者即为慢性肝炎主要为乙型肝炎,丙型肝炎分类轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎(1)轻度慢性肝炎病变特点：Chronicmildviralhepatitis1.肝细胞变性坏死较轻:轻度碎片坏死2.汇管区纤维增生,慢性炎细胞浸润明显3.小叶结构基本完整(1)轻度慢性肝炎病变特点：Chronicmildviralhepatitis丙型慢性病毒性肝炎汇管区大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成(2)中度慢性肝炎病变特点chronicintermediateviralhepatitis1.坏死明显:中度碎片坏死及桥接坏死2.肝小叶内有纤维间隔形成3.小叶结构大部分保存中度慢性肝炎chronicintermediateviralhepatitis(3)重度慢性肝炎病变特点Chronicsevereviralhepatitis肝细胞坏死较严重:重度碎片坏死及大范围桥接坏死肝细胞不规则再生纤维组织增生呈星芒状向小叶内伸展，形成纤维间隔分割小叶结构晚期则假小叶形成(早期肝硬化)。毛玻璃样肝细胞肝细胞充满嗜酸性细颗粒物质,半透明呈毛玻璃样改变HBsAg携带者及慢性肝炎HBsAg呈阳性毛玻璃样肝细胞(ground-glasshepatocyte)免疫组化染色：示肝细胞内HBsAg呈阳性反应。根据起病缓急及病变程度不同，分为：（1）急性重型肝炎（2）亚急性重型肝炎（二）重型病毒性肝炎最严重的一型病毒性肝炎，少见。急性重型肝炎临床特点Features:acuteseverehepatitis起病急骤,发展迅猛,经过凶险,死亡率高。病程3周重度黄疸,出血,肝功能衰竭(肝昏迷),肝肾综合症,DIC(弥漫性血管内凝血）死亡原因:肝功能衰竭,消化道出血,急性肾衰,DIC肝细胞弥漫性大片坏死，仅少量变性的肝细胞残留---似“大火燎原”;肝细胞再生不明显;肝窦扩张充血、出血，Kupffer细胞增生肥大,小胆管增生;小叶内、门管区淋巴细胞、巨噬细胞浸润；急性重型肝炎临床特点Features:acuteseverehepatitis急性重型肝炎Microscopy:acuteseverehepatitis大体：肝缩小，柔软，包膜皱缩，切面呈黄、红色“急性黄色肝萎缩”预后:死亡/亚急性重症肝炎急性重型肝炎临床特点Features:acutesverehepatitis急性重症肝炎acuteseverehepatitis急性黄色肝萎缩：肝脏体积显著缩小(左叶为甚)，重量锐减。被膜皱缩，质地柔软，黄褐色。临床病理联系●黄疸肝细胞性黄疸●出血凝血因子合成↓↓●肝衰解毒功能↓↓●肾衰肝肾综合症●DIC肝细胞坏死，血管内皮受损（病毒或抗原-抗体复合物）→激活凝血系统2.亚急性重型肝炎临床特点Features:subacuteseverehepatitis特点：稍缓慢、一至数个月急性重型肝炎迁延/普通型肝炎恶化转归：坏死后性肝硬化亚急性重型肝炎病变特点Microscopy:subacuteseverehepatitis1.肝细胞大片坏死，仅见少量肝细胞残留；2.肝细胞不规则再生肝细胞再生结节3.小胆管增生明显，炎细胞浸润显著。网状纤维支架塌陷纤维化假小叶(坏死后性肝硬化)亚急性重型肝炎Microscopy:subacuteseverehepatitis亚急性重症肝炎大体：1肝缩小，被膜皱缩，2表面及切面大小不一结节；3坏死区与岛屿状再生结节交错可见。总特点:大片坏死+结节状再生亚急性重型肝炎病变特点Microscopy:subacuteseverehepatitis肝缩小，被膜皱缩，黄绿色，质硬；肝脏表面、切面可见散在分布的、大小不等的结节亚急性黄色肝萎缩乙肝五项检查表面抗原（HBsAg）体内是否存在乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）是否有保护性е抗原（HBeAg）病毒是否复制及具有传染性е抗体（抗-HBe）病毒复制是否受到抑制核心抗体（抗-HBc）是否感染过乙肝病毒表面抗原表面抗体e抗原e抗体核心抗体解读+――――急性乙型肝炎病毒感染的潜伏期后期+―+――急性乙型肝炎的早期，传染性很强+―+―+“大三阳”，传染性很强，病情可能恶化――――+急、慢性乙型肝炎―――++急性肝炎的恢复期，或曾感染过病毒。―+―++曾患过乙型肝炎,已痊愈,并有免疫力―+―――曾注射疫苗，或肝炎已康复，有抗体+―――+急、慢性乙型肝炎+――++小三阳，携带病毒，但传染性较弱思考题试述病毒性肝炎的基本病变。试述肝炎的类型及其病变特点。