妇瘤子宫平滑肌肉瘤

病例讨论妇瘤组：苏进汪涛病例汇报张某某，女，32岁，2015-12-17以“子宫平滑肌肉瘤术后腹腔转移治疗后1月”之主诉入院。病史：1年前体检时发现“子宫肌瘤”，于西安市第一医院行“子宫肌瘤剔除术”，术后病理示：左侧阔韧带平滑肌瘤伴局灶粘液样变，子宫平滑肌瘤伴局灶粘液样变，术后复查未见异常。7月前无诱因出现下腹部疼痛，呈阵法性，放射至双下肢，无发热及阴道出血，妇科B超发现子宫肌瘤，右侧卵巢7cm肿块，未进一步治疗，出院观察。5月前就诊陕西省妇幼保健院，行盆腔MRI示：盆腹腔弥漫性病灶，大小约11.2cm*8.9cm*8.9cm，子宫多发肌瘤盆腔继业，宫腔积液。病例汇报•会诊显示第一医院术后病理：粘膜下，左侧阔韧带、子宫壁粘液型富细胞平滑肌瘤（低度恶性）。•2015年7月13日行经腹全子宫双侧附件切除术+大小网膜切除术+阑尾切除术+部分小肠切除术+肠管吻合术+肿瘤病灶切除术+盆腔黏连分解术。术后病理示：子宫肌壁样粘液样平滑肌肉瘤，增值期子宫内膜，慢性宫颈炎，双侧输卵管及卵巢未见癌组织。部分回肠、盆腔、大网膜、腹膜、子宫圆韧带、腹直肌、膀胱前壁、肠壁、腹壁、阑尾均见肿瘤组织。病例汇报•术后入陕西省肿瘤医院行盆腔MRI示：盆腔内、膀胱前方、右下腹多发肿块，骶前病变较右下腹可见不规则肿块，大小约4.9*4.5cm，边界不清，下腹壁肌肉显著增厚，肝胆胰脾未见异常。•2015-8-1开始行全身化疗3周期，具体用药：脂质体阿霉素40mgd1+异环磷酰胺2d1-3•2月前出现大便困难，腹痛，我院门诊考虑局部未控，给药局部P53注射。•1月前我科行化疗1周期，具体用药：多西他赛120mgd+吉西他滨1.4d1，8。病例汇报一般查体：生命体征平稳，浅表淋巴结（-），心肺（-)。专科查体：外阴：已婚经产式，未及水肿、包块；阴道：通畅，穹窿部变浅，质硬；宫颈：菜花样，直径约5cm，质硬，触血（+）；宫体：后位、增大；宫旁：双侧增厚近达盆；直肠：壁光滑，指套无血染。入院诊断：子宫平滑肌肉瘤术后入院检查：血常规、肝肾功：大致正常。子宫平滑肌肉瘤疾病概述•子宫平滑肌肉瘤主要来源于子宫肌层的平滑肌细胞，可单独存在或与平滑肌瘤并存，是最常见的子宫肉瘤。占所有子宫肉瘤的50%～60%。•可发生于任何年龄，一般为43～56岁，平均发病年龄为50岁，绝经前占48%，绝经后占52%，围绝经期占5%。病因•原发性平滑肌肉瘤发自子宫肌壁或肌壁间血管壁的平滑肌组织。此种肉瘤呈弥漫性生长、与子宫壁之间无明显界限，无包膜。•继发性平滑肌肉瘤为原已存在的平滑肌瘤恶变。据统计子宫肌瘤约有0.5%恶变为肉瘤，在多发性肌瘤中可仅有个别肌瘤恶变。肌瘤恶变常自瘤核中心部分开始，向周围扩展直到整个肌瘤发展为肉瘤，此时往往侵及包膜。•有文献报道，部分患者因有良性疾病或恶性肿瘤而接受放射治疗的历史，大多数发生在放射治疗10年以后。临床表现•阴道不规则出血：阴道不规则出血为最常见的症状，往往持续出血多天，量多或量少，还可伴有突然阴道大量出血，可发生于2/3的患者。•下腹疼痛、下坠等不适感：约占半数以上患者，由于肉瘤发展快，肿瘤迅速长大，常出现腹痛。这是由于肿瘤过度膨胀或瘤内出血、坏死，或肉瘤侵犯穿透子宫壁，引起浆膜层破裂出血而发生急性腹痛。•腹部肿块：子宫肌瘤迅速长大且在下腹部触到肿块时应考虑子宫肉瘤的可能，特别是绝经后肌瘤不萎缩，或反而又增大时，应考虑为恶性可能。临床表现•压迫症状：肿物较大时则压迫膀胱或直肠，出现尿急、尿频、尿潴留、便秘等症状。如压迫盆腔则影响下肢静脉和淋巴回流，出现下肢水肿等症状。•其他症状：肉瘤晚期可出现消瘦、全身乏力、贫血、低热等症状，如转移到肺，则咳嗽、咯血。如转移到脑，则出现头痛、下肢瘫痪等症状。•有资料显示：子宫平滑肌肉瘤的常见症状有阴道不规则出血(67.2%)、阴道排液(23.9%)、腹部包块(37.3%)、下腹痛(26.4%)和压迫症状(22.4%)。妇科检查•子宫平滑肌肉瘤可位于子宫黏膜下、肌层及浆膜下或阔韧带内，比子宫肌瘤质软，可与子宫肌瘤同时存在。•子宫肉瘤生长迅速，尤其在绝经后，如原有子宫肌瘤生长突然加快，应考虑恶性的可能。•晚期患者可转移到盆腔和腹腔各脏器，可出现腹水。临床分期•子宫平滑肌肉瘤一般按国际抗癌协会(UICC-AJCCS)子宫肉瘤的分期标准进行临床分期。•由于该分期未将肿瘤侵肌深度、淋巴结受侵、血管淋巴管内瘤栓等列入分期中，对指导临床治疗和预后判定有一定的局限性。•近年来有人主张参照1988年国际妇产科联盟(FIGO)的子宫内膜癌手术病理分期标准，将术后病理诊断列入分期中，对临床的指导意义较大，但因子宫平滑肌肉瘤病灶本身就在子宫肌层，无法准确判定侵肌深度，因此Ⅰ期的分期标准并不适合，有一定的局限性。临床分期•国际抗癌协会（UICC-AJCCS）临床分期标准Ⅰ期癌肿局限于宫体Ⅱ期癌肿已累及宫颈Ⅲ期癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及组织，但仍限于盆腔Ⅳ期癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移临床分期子宫内膜癌手术病理分期－FIGO,1988年Ⅰ期肿瘤局限子宫体Ⅰa肿瘤局限于子宫内膜Ⅰb肿瘤浸润深度≤1/2肌层Ⅰc肿瘤浸润深度1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯子宫颈Ⅱa仅宫颈内膜腺体受累Ⅱb宫颈间质受累Ⅲ期Ⅲa肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性Ⅲb阴道转移Ⅲc盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期Ⅳa肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜Ⅳb远处转移，包括腹膜内转移和（或）腹股沟淋巴结转移组织病理学分级•G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型≤5%。•G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%～50%。•G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型＞50%。诊断•病史：（1）子宫平滑肌肉瘤的症状无特异性，与一般女性生殖系肿瘤症状类似，因此术前诊断很难。有子宫肌瘤病史，子宫增大迅速，尤其是绝经后不仅未缩小，反而不断增大，绝经期前后或幼女不规则阴道流血伴子宫增大，既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然增大，伴异常阴道流血；或伴腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可能性。•体征：（1）盆腹腔包块，或有腹水、腹痛和腰痛。（2）妇科检查：子宫增大，常难与子宫肌瘤区别，肿块可硬可软，表面可不平或呈结节样。（3）晚期可转移至盆腹腔各脏器，并伴血性腹水。诊断•实验室检查组织病理学检查：准确的病理诊断对判定患者的预后及正确处理很重要。典型的子宫平滑肌肉瘤不难诊断如肿瘤多呈弥漫性生长无包膜与周围组织无明显界限，切面灰黄或鱼肉样，软脆镜检核分裂象每10个高倍视野下达10个或10个以上，细胞有明显的异型性和凝固性坏死。诊断•其他辅助检查：（1）B超检查肿瘤组织受到血管内皮生长因子的作用，新生血管主要为内皮细胞缺乏平滑肌，其血流阻力下降，在多普勒超声上表现出高舒张血流和低阻抗。（2）诊断性刮宫诊断性刮宫是早期诊断子宫肉瘤的方法之一刮宫对子宫内膜间质肉瘤及恶性米勒管混合瘤有较大价值对子宫平滑肌肉瘤的诊断价值较小，因为子宫平滑肌肉瘤病灶多位于肌壁间，诊刮很难刮出肉瘤组织。协和医院报道，诊刮阳性率为17%，北京大学报道为42.9%，因此，诊刮为阴性，亦不能排除诊断肉瘤的可能。鉴别诊断•恶性潜能未定型平滑肌瘤•上皮样平滑肌肿瘤又称平滑肌母细胞瘤或透明细胞平滑肌肿瘤。少数为良性，多数为恶性或潜在恶性，形态上很难区分良恶性，单纯上皮样平滑肌瘤极少，多伴有梭形细胞平滑肌肉瘤，因此，临床上应多作切片检查，常能找到典型的肉瘤病灶。•黏液样平滑肌肉瘤是一种罕见的特殊类型子宫平滑肌肉瘤。该瘤的特点为肿瘤切面呈胶样，缺乏平滑肌瘤形态，镜下形态良好，细胞少，间质黏液性变，核分裂少，但肿瘤呈浸润生长，几乎全是恶性。•良性转移性平滑肌瘤较罕见，患者同时有多发性平滑肌瘤，肌瘤可转移至肺、腹膜后、纵隔淋巴结、骨和软组织等。•播散性腹膜平滑肌瘤病是一种形似恶性，实质上却是良性的平滑肌瘤病。•静脉内平滑肌瘤病是少见的肌瘤，多发年龄42～45岁，约40%患者有月经异常，且伴有慢性盆腔痛。治疗I期手术治疗(腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除)；2.手术加盆腔放射治疗；3.手术加辅助化疗；4.手术加辅助放疗。II期手术治疗(腹式全子宫切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除)；2.手术加盆腔放射治疗；3.手术加辅助化疗；4.手术加辅助放疗。III期手术治疗(腹式全子宫切除术、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁选择性淋巴结切除和切除肉眼能见到的肿瘤)；2.手术加盆腔照射；3.手术加辅助化疗。IV期对于IV期子宫肉瘤尚没有标准的治疗方法，目前GOG正在进行有关研究。治疗•手术子宫平滑肌肉瘤的主要治疗方法。(1)手术适应证：主要适应Ⅰ、Ⅱ期患者，无严重内科疾患。(2)手术目的：切除肿瘤，了解肿瘤侵及范围、期别、病理性质，以确定下一步治疗方案。(3)术中探查：应注意仔细探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴结有无肿大，探查前，应常规留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查。(4)当行子宫肌瘤切除术时，术中应常规切开肌瘤标本，注意观察有无肉瘤的可疑，如发现肌纤维无漩涡状结构排列，而为均质性、质脆、红黄相间结构时，应立即行冷冻病理检查。特别是发现子宫旁或卵巢血管内有蚯蚓状白色瘤栓时，更应提高警惕，以便手术中能够及时发现恶性，决定手术范围。(5)手术范围：全子宫或次广泛子宫切除术及双附件切除术、盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术。若宫颈受侵，则按宫颈癌的手术范围。治疗•关于盆腔淋巴结是否切除，存在争议。A.子宫平滑肌肉瘤早期即有盆腔淋巴结转移，应行盆腔淋巴结切除术。B.淋巴结切除术无助于改善预后，对长期存活率帮助不大，建议术中若探查发现淋巴结肿大，可行淋巴结活检或切除术。C.淋巴结有转移，体积并不一定增大，若不常规行淋巴结切除术，无法全面了解病变情况，不利于肿瘤的分期和制订术后治疗方案，主张对诊断明确的子宫平滑肌肉瘤常规行盆腔淋巴结切除术。D.上海医科大学肿瘤医院报道84例子宫肉瘤的治疗认为，Ⅰ、Ⅱ期子宫肉瘤有淋巴转移的可能，术后又易在宫旁复发，故提出应行广泛子宫、双附件及腹膜后淋巴切除术，术后辅以放疗和化疗。治疗•关于卵巢是否切除，也存在争论。A.主张切除者认为，双卵巢切除，有助于切净肿瘤，并可防止因雌激素刺激而导致肿瘤复发。B.但另一种观点认为，目前尚无明确的证据表明子宫平滑肌肉瘤与卵巢分泌的激素有关，因此，绝经前妇女子宫平滑肌肉瘤若未发生子宫外转移，卵巢正常，可以保留一侧或双侧卵巢。对于年轻、未育的患者，若迫切渴望生育时，可以考虑行肌瘤(含肉瘤)切除术，但必须根据肿瘤的恶性程度、边界是否清楚、有无子宫肌层及血管或淋巴管内浸润等情况慎重酌情决定。对保留生育功能者应密切随访。治疗•放疗•方法：主要以盆腔照射为主，部分病例如宫颈受累可加用腔内放疗。对于已失去手术可能的病例，则予体外与腔内全量放射治疗。对子宫肉瘤而言，放射治疗原则并无独特处，可参照宫颈癌及子宫内膜癌进行。子宫肉瘤放疗敏感度较低，但对较晚期患者术前放疗可提高切除率，术后放疗对预防和延缓局部复发有一定作用。放疗可根据患者情况选择腔内放疗或体外盆腔照射，照射剂量为50～60Gy。治疗•盆腔复发是子宫肉瘤重要的临床生物行为之一，也是影响该病预后的主要因素之一。•中国医学科学院肿瘤医院资料显示子宫肉瘤复发率42.5%(65/153)，其中23例患者(35.4%)仅表现为局部复发，而无远处转移。Lurain1992报道约一半病例初始复发部位在盆腔，控制盆腔复发，从而减少远处转移对提高生存有重要意义。•手术前后的盆腔放疗明显减少盆腔复发，这一点已得到许多作者的证实。治疗•Salazart等分析复发病例，显示所有Ⅰ期子宫恶性苗勒管混合瘤患者手术后均发生复发，而12例手术＋放疗患者中仅6例复发，手术＋放疗使盆腔局部控制率增加了2倍。•Kaocke等曾报道72例子宫肉瘤手术＋放疗，盆腔局部控制率77.9%，而且子宫内膜间质肉瘤经术后辅助放疗无局部复发病例。•Gerszten等回顾性分析了60例恶性苗勒管混合瘤，其中，29例术后辅助放疗，31例单纯手术，放疗后局部复发率从单纯手术的5