脑梗塞的预防和治疗

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------1/22脑梗塞的预防和治疗脑梗塞的预防和治疗根据《中国脑血管病防治指南》一书中介绍，预计到2030年，我国60岁以上人口将达到3亿以上，而脑血管首次发病者约有2/3是60岁以上的老年人口。近年来，由于个人生活习惯不合理或者个人生活的环境因素使得脑血管首次发病者年龄逐渐年轻化。在我国，每12秒钟就会有1位脑血管病新发病者，每21秒钟就有1人死于脑血管病。据专家介绍，脑血管病目前已成为我国第一大致残和第二大致死疾病。根据卫生部的资料统计显示，我国每年脑血管病新发病例有250万人，而每年死于脑血管病的人多达150多万，其中脑梗塞患者约占60%--80%。另外，在存活下来的脑血管病患者中，非常容易再次或多次发病，大约有四分之三的人不同程度地丧失了劳动能力，其中重度致残者占到4成，由于脑血管病治疗费用很高，给很多患者和家庭在心理上和经济上造成了沉重的负担。脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性的组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。1、大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化性血栓形成（脑血栓形成）：动脉粥样硬化性血栓形成是脑梗塞中最常见的类型，高龄、有高血压、糖尿病、高血脂等病史，特别有心肌缺血病史的患者均提示有动脉粥样硬化的可能。通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。动脉粥样硬化是本病基本病因，导致动脉粥样硬化性脑梗死，常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。脑动脉粥样硬化主要发生在管径500m以上的大动脉。动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成，可见于颈内动脉和椎-基底动脉系统任何部位，多见于动脉分叉处，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部。动脉-动脉栓塞：此外大动脉粥样硬化不仅可以导致脑血栓形成，还可以导致动脉-动脉的栓塞。分水岭脑梗塞：脑大动脉狭窄加上低灌注或微栓子清除障碍引起的脑分水岭梗---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------3/22塞大约占脑梗塞10%，这部分患者一般治疗效果较好。2、腔隙性脑梗死（小血管病变）：腔隙性脑梗死是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，约占脑梗塞的20％。病因及发病机制：1．高血压导致小动脉及微小动脉壁的脂质透明变性，引起管腔闭塞而产生腔隙性病变。2．大脑中动脉和基底动脉的动脉粥样硬化病变及形成的小的血栓可累及和阻塞深穿动脉而导致腔隙性梗死。3．深穿支动脉粥样硬化。3、脑栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。病因：脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：1、心源性：最常见，占脑栓塞60％－75％，脑栓塞通常是心脏病的重要表现之一，最常见的直接原因是慢性心房纤颤。2、非心源性：如动脉粥样硬化斑块的脱落、肺静脉血栓或血凝块、骨折或手术时脂肪栓和气栓等。3、来源不明：约30％脑栓塞不能确定原因。心源性栓塞多发生于心脏病病人，如风湿性心脏病和动脉硬化性心脏病，伴有心房纤维颤动引起者占半数以上，亚急性细菌性心内膜炎瓣膜上的赘生物，心肌梗塞或心肌病的附壁血栓，二尖办脱垂，心脏粘液瘤和心脏外科手术的合并症等的栓子脱落，亦常引起脑栓塞，先天性心脏病房室间隔缺损者，来自体循环静脉系统的栓子，当右心内压大于左心内压时，可不通过肺循环，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，称为反常栓塞。心源性脑栓塞起病急骤，其脑梗死体积较大，神经功能损害通常较重，预后相对较差。4、其他：脑梗塞尚有一些少见病因，特别对于青年及婴幼儿卒中更应广泛查找原因，近年来梅毒性血管炎及AIDS引起的感染性血管炎有上升趋势应引起重视，此外系统性红斑狼疮可导致中枢神经系统血管炎，巨细胞动脉炎及多结节性动脉炎亦可见到；红细胞增多症及血小板增多症、高凝状态并不少见；烟雾病可导致多种类型脑梗塞；药物滥用如可卡因、海洛因亦可导致脑血管病变。年轻患者还应注意检查高同型半胱氨酸血症、颈椎动脉夹层；个别偏头痛也可导致脑梗塞；其他少见的原因还有高纤维蛋白原血症、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白S和C缺乏、妊娠、肿瘤、抗心---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------5/22磷脂抗体综合征、镰状细胞病等。在遗传性血管病中目前明确的是CADASIA。治疗脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期(1个月)，恢复期(2~6个月)，后遗症期(6个月后)。重点是急性期的治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。分期治疗急性期(1个月)第一阶段(发病24小时或48小时内)1.3～6小时内符合条件者，可用尿激酶、rt-PA等溶栓.2.不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤(克栓酶,降纤酶)，抗凝(低分子肝素)或抗血小板制剂等治疗。3.未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参或银杏叶制剂等。4.改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如辅酶Q10,，胞二磷胆碱等。5.抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖等，生命体征稳定者，应早期行康复治疗。第二阶段(3~14天)以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂，可酌情加用针灸治疗。第三阶段(15~30天)继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用针灸等进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复，同时防治发病因素，进行卒中二级预防。恢复期(2~6月)基本上继续恢复期的方案，重点在康复，针对病因及发病因素的措施，进行卒中二级预防。预防脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。针对未发生过脑梗塞但有脑梗塞危险因素的人群，改变危险因素是一级预防的主要策略，使其发生脑梗塞的危险性降低。脑梗塞发病后应尽早明确致病因素，早期积极干预以预防卒中再发，即脑梗塞二级预防，二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，在中青年（50岁）患者中显得尤为重要。不可干预的危险因素一、年龄衰老对心血管系统的累积效应以及卒中危险因素在长时间内的递增特性可显著增加卒中风险。---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------7/22在55岁以后，年龄每增加l0岁，卒中风险都会倍增。所有大多数卒中发生于65岁以上的病人。卒中发生率：老年人大于中年人或青年人大于儿童。二、性别卒中在男性中较在女性中更加多见，而且男性的年龄特异性卒中发病率(根据人种／种族分层计算出的年龄特异性卒中发病率)普遍高于女性，约30％。但35～44岁和85岁年龄段却例外，女性的年龄特异性卒中发病率略高于男性。三、家族史脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生卒中或心脏病时小于60岁即为有家族史，父系和母系卒中史均与卒中风险增高有关。四、种族不同种族的卒中发病率不同，可能与遗传因素有关。社会因素，如生活方式和环境，也可能起一部分作用。非洲裔大于亚洲裔或西班牙裔大于白人。五、低出生体重低出生体重人群的成年卒中死亡率较高。可干预的危险因素一、血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。控制高血压可明显减少脑卒中，同时也有助于预防或减少其他靶器官损害，包括充血性心力衰竭。高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。当血压水平140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以130/80mmHg为宜。二、心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度最高，先天性心脏病居次。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素，非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％，大约占血栓栓塞性卒中的50％。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。据总体估计，缺血性卒中约有20％是心源性栓塞。三、血糖/糖尿病糖尿病是缺血性卒中独立的危险因素，2型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样化危---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------9/22险因素，尤其是高血压、肥胖和血脂异常的患病率均增高。但是严格控制血糖是否能降低卒中的危险性尚不明确。2型糖尿病人发生卒中的危险性增加2倍。四、血脂血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与脑动脉粥样硬化有密切关系。国际上公认的异常血脂治疗标准强调:（1）应根据患者有无心脑血管病危险因素而制定相应分级诊断及治疗标准；（2）糖尿病患者无论是否有冠心病均应被列入积极治疗的对象；（3）降低LDL-C为治疗的首要目标，目标值为＜100mg/dl。2、处理原则（1）对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（3～6个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。（2）根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC包括：减少饱和脂肪酸（总热量的7%）和胆固醇（300mg/d）的摄入、选择能加强降低LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纤维（10～25g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。（3）药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。单纯TC增高或以TC、LDL增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗，单纯TG增高或以TG增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。五、颈动脉狭窄65岁以上人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性颈动脉狭窄大于50%。经5年以上观察，狭窄程度为60%～99%的人群中卒中年发病率为3.2%。同侧卒中年发病危险在狭窄60%～74%的患者中为3.0%，狭窄程度在75