不寐

不寐1概述不寐（insomnia）是以不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常生活、工作、学习和健康。2诊断与鉴别诊断2.1诊断要点2.1.1临床表现轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续三周以上，重者彻夜难眠。2.1.2常伴症状有头痛、头昏、心悸、健忘，神疲乏力，心神不宁，多梦等症。2.1.3发病因素本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等病史或诱因。2.1.4相关检查临床采用多导睡眠图来判断：测定其平均睡眠潜伏期时间长于30分钟；测定实际睡眠时间每夜不足6.5小时；测定觉醒时间每夜超过30分钟。经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。2.2鉴别诊断2.2.1喘息不得卧《素问•评热病论》之“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”、《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证治》之“咳逆倚息不得卧”、《金匮要略•胸痹心痛气短病脉证治》之“胸痹不得卧”等虽病不同，然均出现“不得卧”，但所指“不得卧”均是因其病表现气息不匀，呼吸困难，不能平卧的征象，与不寐有别。南方医科大学南方医院医务处2.2.2一时性失眠、生理性少寐、其他病引起的失眠不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续性的严重的睡眠障碍。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其它疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。3辨证论治3.1辨证要点3.1.1辨病位主要病变脏腑在心、脑，且与肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调相关。由于心神失养或不安，神不守舍而失眠。“脑为元神之府”，心主血，肾藏精，精血上滋于脑，若脑失其滋则神无所依，必然导致不寐。急躁易怒而失眠，多为肝火内扰；脘闷苔腻而失眠，多为胃内宿食，痰浊内盛；心烦心慌，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运，心神失养等。3.1.2辨虚实虚证多属阴血不足，心失所养，临床表现为体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失化源，肝失藏血，肾失藏精所致阴阳不和；实证为火盛扰心，临床表现为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。3.1.3辨轻重病因、病程决定了不寐的病证轻重，轻者病因易于祛除，少眠或不眠程度较轻，数日即愈；重者病因持续存在，难于祛除，症状较重，甚至彻夜不眠，数月不安，甚或数年不愈。南方医科大学南方医院医务处3.2治疗要点3.2.1治疗原则调整脏腑气血阴阳，以安神定志为原则。3.2.2泻实补虚不寐病证有虚实之分，治疗当以补虚泻实。实证泻其有余，如疏肝泻热，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾养肝益肾。3.2.3强调安神定志采药养血安神，镇惊安神，清心安神之品，配合精神治疗，消除紧张焦虑，保持规律生活及精神舒畅。3.3分证论治3.3.1肝火扰心临床表现①不寐多梦，性情急躁；②不思饮食，口渴喜饮，头胀头晕，目赤耳鸣，口舌生疮口苦，便秘溲赤；③舌红，苔黄，脉弦数。临床具备①或①+②或①+③项可辨为肝火扰心型。治法疏肝泄热，镇心安神。代表方龙胆泻肝汤加减。南方医科大学南方医院医务处龙胆草15g、黄芩10g、栀子10g、当归15g、生地黄15g、柴胡15g、泽泻15g、车前子15g、甘草6g。心神不安，加琥珀30g、灵磁石30g；胸闷胁胀，加香附10g、郁金10g以疏肝开郁；心中懊恼，加豆豉10g、竹茹10g。3.3.2痰热内扰临床表现①不寐心烦，头重目眩；②痰多胸闷，口苦嗳气，吞酸恶心，或大便秘结；③舌红，苔腻而黄，脉滑数。临床具备①+②或①+③项可辨为痰热内扰型。南方医科大学南方医院医务处治法化痰清热，和胃安神。代表方黄连温胆汤加减。黄连5g、竹茹10g、半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、枳实10g。烦躁心惊悸者，酌加磁石30g、珍珠母30g镇惊定志；若痰食阻滞，胃中不和者，可合用半夏秫米汤加神曲15g、山楂15g、莱菔子15g以消导和中。3.3.3心肾不交临床表现①心烦不寐，头晕心悸；②腰酸膝软，耳鸣，健忘，口干津少，潮热盗汗，五心烦热，男子梦遗，女子月经不调；③舌红，少苔，脉细数。临床具备①+②或①+③项可辨为心肾不交型。治法滋阴降火，交通心肾。代表方六味地黄丸合交泰丸加减。地黄15g、山茱萸10g、山药15g、泽泻15g、茯苓15g、牡丹皮15g、黄连5g、肉桂5g。若心阴不足为主者，加柏子仁15g、酸枣仁20g、远志15g养心安神；若阴虚阳亢者，加牡蛎30g、龟板15gg、磁石30g等重镇潜阳。3.3.4心脾两虚临床表现①梦多易醒，心悸健忘；②头晕目眩，胸脘满闷，纳食无味，肢倦神疲，面色少华；③舌淡，苔薄，脉细弱。临床具备①+②或①+③项可辨为心脾两虚型。治法益气生血，养心安神。代表方归脾汤加减。人参10g、白术15g、甘草6g、黄芪15g、当归15g、远志15g、酸枣仁15g、茯神15g、龙眼肉15g、木香10g。不寐较重者，加五味子15g、柏子仁15g、合欢花30g、夜交藤30g养心宁神；或加龙骨30g、琥珀30g以镇静安神；心血不足者，加白芍15g、阿胶10g、鸡子黄10g以养心血。3.3.5心胆气虚临床表现①不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊；②气短倦怠，自汗虚烦；③舌淡，脉弦细。临床具备①+②或①+③项可辨为心胆气虚型。治法益气镇惊，安神定志。代表方安神定志丸合酸枣仁汤。人参10g、茯苓15g、甘草6g、石菖蒲15g、龙齿30g、茯神15g、远志15g、川芎15g、酸枣仁20g、知母15g。南方医科大学南方医院医务处若心肝血虚，惊悸汗出者，加黄芪30g、首乌15g、当归15g、枸杞15g以补养肝血；胸闷善太息，纳呆腹胀，胆虚不疏土者，加柴胡10g、香附10g、山药15g、白术15g以疏肝健脾。4其他治法4.1中成药4.1.1安神补心丸口服，一次15粒，一日3次。具有养血滋阴，安神镇静的功效。适用干心悸失眠、健忘等症。4.1.2柏子养心丸口服，一次9g，一日2次。具有补气，养血，安神的功效。适用于心气虚寒而引起的失眠多梦等症。肝阳上亢者不宜服用。4.1.3安神补脑液口服一次10ml，一日2次。具有生精补髓，益气养血，强脑安神的功效。适用于肾精不足，气血两亏所致的头晕、乏力、健忘、失眠；神经衰弱症见上述症候者。4.2针灸心脾两虚取神门、三阴交；肝郁气滞取内关、太冲；心肾不交取通里、照海、心俞、肾俞、太溪；阴阳失衡取申脉、照海；胃不和则夜不眠者加胃俞、脾俞、足三里；肝火上扰者加肝俞、太冲；心虚胆怯者加心俞、胆俞、大陵、丘墟。治疗失眠的常用耳穴有：神门、皮质下、交感、脑点、枕、心、肝、脾、肾等。中医辨证加减配穴为：肝部化火配肝、胆穴；痰热内扰配心、脾、胃；阴虚火旺配心、肾；心脾两虚配心、脾；心胆气虚配心、肝、胆。运用耳穴治疗失眠的方法有耳穴贴压法、耳穴埋针法和毫针刺法等。南方医科大学南方医院医务处4.3饮食辅助疗法4.3.1鲜竹笋方竹笋50~100g，夏枯草20g，槐花15g，煎水服食。或用新鲜竹笋适量，捣碎后取汁饮服。每日1次。4.3.2新鲜百合方新鲜百合30g，冰糖20g。百合洗净，加入冰糖，隔水蒸熟服用。每日1次，晚7时服。4.3.3枣仁汤龙眼10g，酸枣仁30g，红枣3枚，水煎代茶饮或睡前服。5预防调护不寐属心神病变，与情志因素有着密切的关系，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。平时积极进行心理情志调整，保持乐观向上的态度，使心情愉快，消除恐惧及顾虑，不过度奢望，避免情绪波动，尽量以放松的，顺其自然的心态对待睡眠，能较好地入睡。睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当地体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶，咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。