第四节 甲状腺疾病-本科课件

第七章内分泌代谢性疾病患者的护理第二节甲状腺疾病教学目标【掌握】甲状腺疾病病人的临床表现、主要护理诊断及护理措施。【熟悉】甲状腺疾病的病因及治疗要点。【了解】甲状腺疾病的发病机制。*单纯性甲状腺肿*甲状腺功能亢进症*甲状腺功能减退症单纯性甲状腺肿概述单纯性甲状腺肿是指由多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常的临床表现。当本病患病率超过10%时，称为地方甲状腺肿。请思考：单纯性甲状腺肿有哪些病因？一.病因和发病机制一、病因1.碘缺乏:是地方性甲状腺肿的主要原因。2.致甲状腺肿物质*食物:卷心菜、萝卜、黄豆、白菜、小米、核桃等。*药物:硫脲类、磺胺类、水杨酸等。*高碘:如常年引用含碘高的水。3.甲状腺激素合成障碍：先天性某些酶缺陷。4.甲状腺激素需要量增加:发育、妊娠、哺乳。二、发病机制各种病因TH不足甲状腺代偿性增生、肿大TSH分泌增加请根据病因思考：单纯性甲状腺肿的发病机制？二.临床表现1.症状：主要表现为甲状腺肿大引起的压迫症状。2.体征：主要体征为甲状腺肿大。三、检查及诊断1.甲状腺功能检查：血清T3、T4基本正常。2.甲状腺131I摄取率及T3抑制试验：131I摄取率增高，但无高峰前移，可被T3所抑制。3.TSH：多正常。4.甲状腺扫描：可见弥漫性甲状腺肿，常呈均匀分布。一、检查二、诊断甲状腺弥漫性肿大甲状腺功能基本正常四、治疗要点★根据病因进行治疗。1.补充碘剂2.甲状腺制剂3.手术治疗请思考：单纯性甲状腺肿是不是服碘越多越好？五、护理诊断及措施（一）护理诊断1.自我形象紊乱与甲状腺肿大致颈部增粗有关。2.潜在并发症呼吸困难、声音嘶哑、吞咽因难等与肿大的甲状腺压迫邻近组织器官有关。3.知识缺乏缺乏使用药物及正确的饮食方法等知识与缺乏指导有关。1.配合治疗：指导病人遵医嘱补充碘剂。2.病情观察：观察病人甲状腺肿大的程度、质地，有无结节及压痛。3.心理护理：指导病人恰当修饰，消除自卑。4.健康指导：多进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产类食品。避免大量摄入阻碍TH合成的食物和药物。妊娠期、哺乳、成长发育期增加碘的摄入。（二）护理措施单纯性甲状腺肿是指甲状腺肿大，但不伴有甲状腺功能异常临床表现。碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因。主要治疗护理补充碘剂。课堂小结甲状腺功能亢进症病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。病例导入结合上述病例请思考：1.为什么不诊断为单纯性甲状腺肿？2.甲状腺功能亢进时T4、T3、TSH与单纯性甲状腺肿有什么不同？3.什么是甲状腺危象？怎样治疗、护理？病例导入概述甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指由多种病因导致的甲状腺激素（TH）分泌过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中以Graves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。复习甲状腺激素的功能产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高神经系统(交感)的兴奋性甲状腺激素的合成过程一、Graves病Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。特点甲状腺毒症甲状腺肿大眼征二、病因和发病机制1．遗传因素：2．免疫因素体液免疫TRAbTSAb+TSH受体类似TSH生物效应（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受体阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫3.应激因素：精神刺激、细菌感染、创伤等免疫功能紊乱Ts细胞损害Th细胞辅助下产生抗体细胞免疫三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）三、临床表现（甲状腺毒症）1.高代谢综合症：基础代谢率（BMR）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多基础代谢蛋白质代谢糖代谢脂肪代谢代谢率分解加速吸收利用分解增加降解加速怕热多汗肌无力骨疏松餐后血糖增高血脂降低甲状腺激素2.精神、神经系统：兴奋性增高，多言好动，烦躁多虑，失眠不安，注意力分散。手、眼睑震颤，腱反射亢进三、临床表现（甲状腺毒症）三、临床表现3.心血管系统：甲状腺毒症症状：心悸、胸闷、气短体征：心率快S1亢进心脏大－－甲亢心心律失常（心房纤颤）心力衰竭BP：脉压差大，周围血管征三、临床表现6.生殖系统：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育7.造血系统：WBC降低，LC增多，BPC寿命缩短，紫癜血容量大，出现轻度贫血8.内分泌系统：早期血ACTH及尿17－羟皮质类固醇升高，继而下降甲状腺毒症4.消化系统：食欲亢进，体重减轻，肠蠕动增快，消化吸收不良致大便次数增多（不出现便秘），肝大及功能损害。5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性瘫痪（下肢多累及）、肌病（肌无力和肌萎缩）、骨质疏松、指端粗厚似杵状指等。三、临床表现甲状腺肿大（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上下移动。重要体征：甲状腺上下级触及震颤，可听到血管杂音。三、临床表现眼征：约25％～30％伴眼征(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：良性（眼睑及眼外部表现）三、临床表现眼征：约25％～30％伴眼征浸润性突眼：占5％，恶性（眶内及球后改变）瞬目减少上看额纹不皱上眼睑移动滞缓内聚减退预后好非浸润性突眼浸润性突眼突眼结膜充血水肿视野缩小、斜视眼球活动减少角膜溃疡预后差无自觉症状明显自觉症状突眼度20mm突眼度20mmvonGraefe征四、特殊临床表现及类型甲状腺危象1.主要诱因：①应激状态：感染、手术等②严重躯体疾病：心衰、低血糖等③口服过量TH制剂④严重精神创伤⑤手术中过度挤压甲状腺四、特殊临床表现及类型甲状腺危象1.主要诱因：2.临床表现：（1）高代谢：高热（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脉率快（140～240次/分）常有心房扑动或纤颤（3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。（4）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。3．实验室检查：白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低。四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）约占甲亢的10％～22％。见于男性主要表现：心脏增大房颤和心力衰竭。特点：增大的心脏随治疗好转，心脏可恢复正常大小。四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿多见于胫骨前下1／3部位早期皮肤增厚、变粗，有斑块或结节后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。四、特殊临床表现及类型淡漠型甲亢老年人T3型甲亢碘缺乏地区和老年人亚临床甲亢不伴或轻微的甲亢症状妊娠期甲亢TH结合球蛋白增多、过量HCGGraves眼病（GO）男性多见五、实验室及其他检查Graves病TRAbT3T4TSH－－甲状腺核素检测甲状腺激素游离甲状腺素（FT4）首选游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）甲状腺刺激抗体甲状腺功能判定TT4、TT3、FT4、FT3总甲状腺素（TT4）总三碘甲状腺原氨酸（TT3）促甲状腺素敏感、首选灵敏度高甲状腺激素甲状腺刺激抗体甲状腺功能判定TSH0.01μIU/ml促甲状腺素甲状腺刺激抗体TSH受体抗体(TRAb)甲状腺激素甲状腺功能判定阳性率75%~96%促甲状腺素甲状腺功能判定甲状腺摄131I率甲状腺激素甲状腺刺激抗体升高、高峰前移核素浓集放射性核素扫描促甲状腺素Graves病正常甲状腺多结节性甲肿高功能腺瘤T3、T4TRAb摄131I率核素摄取TSHGraves病四高一低Graves病基础代谢率（脉率+脉压）-111正常：±10%轻度：+20%～+30%中度：+30%～+60%重度：+60%以上六、诊断要点功能诊断病因诊断典型临床表现甲状腺功能测定病因诊断摄131I率结节Graves病核素扫描有无TRAb亚急性甲状腺炎甲状腺癌肿高功能腺瘤多结节性甲肿单个热结节多个热结节单个冷结节核素扫描知识拓展根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“热结节”是功能自主性甲状腺结节，几乎多为良性。“冷结节”则有癌的可能，但多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节，此外，若结节内有出血或囊性变，也可表现为“冷结节”。一般单个冷结节为恶性肿瘤的可能性较大，根据中国科学院肿瘤防治所的资料，冷结节中癌肿发现率为54.5%。当然冷结节也不一定都是癌，其他良性疾患也可出现此图象，还应结合病史、体检和其他有关检查，综合分析才能作出临床诊断。七、治疗一、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。二、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）1．适应症：病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者。20岁以下，或孕妇或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。术前准备。甲状腺次全切除手术复发而不适宜131I治疗者。作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。2、常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（Mn）及卡比马唑（CMZ）等。作用机制：抑制甲状腺内过氧化酶系抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制TH合成又称PTU，阻止T4转变为T3，甲状腺危象首选七、治疗一、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。二、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）1.适应症：2.常用药物：剂量与疗程：长期用药初治期：MTU或PTU300－450mg/d减量期：症状缓解或血TH恢复正常即可减量维持期：症状消失，体征明显好转。维持1－1.5年副作用（1）粒细胞减少（2）皮疹（3）胆汁淤积性黄疸、中毒性性肝炎、血管神经性水肿、关节痛等。3.其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）β受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。七、治疗一、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。二、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）三、放射性131I治疗：适用于对抗甲状腺药物过敏，又不能手术者。四、手术治疗：甲状腺次全切除术治愈率可达70％以上，但可引起多种并发症，主要为甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤。放射性131碘治疗ß射线破坏亢进甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生安全便捷疗效好适应证年龄25岁，中等度以上甲亢不适于药物或手术治疗术后复发者某些高功能结节禁忌证妊娠及哺乳期妇女年龄在20岁以下重度浸润性突眼有严重全身性疾病者甲状腺危象并发症近期胃肠道反应放射性甲状腺炎甲亢危象白细胞减低远期甲状腺功能减低（主要）遗传效应七、治疗五、甲状腺危象的防治：1．抑制TH合成：首选PTU2．抑制TH释放：PTU+碘口服液3．抑制组织T4转化为T3和（或）T3与细胞受体结合：β受体阻滞剂4.糖皮质激素5．必要时血液透析6．对症支持治疗：监护心、脑、肾功；纠正水电解质酸碱失衡；降温、给氧、防止感染等。PTU复方碘溶液心得安激素首选过1-2小时七、治疗一、一般治疗：二、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）三、放射性131I治疗四、手术治疗五、甲状腺危象的防治六、浸润性突眼的防治1．保护眼睛。2．激素：泼尼松10～20mg，3/次，口服。3．严重突眼，球后