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Head&Neck1分化型甲状腺癌临床指南解读总医院中西医结合外科2一、分化型甲状腺癌概述3分类4发病率据美国国家癌症数据库1985年~1995年间统计的数据：80%11%3%6%乳头状癌滤泡状癌嗜酸性细胞癌髓样和未分化510年生存率9385760102030405060708090100乳头状癌滤泡状癌嗜酸性细胞癌10年生存率%6诊疗现状甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。重视甲状腺结节的诊断和随访，以利于早期发现。超声检查和FNA是最主要的诊断方法。手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显。复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。还有许多问题存在疑问和争议。782010年NCCN指南更新要点修订了甲状腺结节的评估方法和步骤对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤，以及性质不能确定的滤泡性病变，不能仅依据FNA诊断。指南强调了可疑结节评估的重要性，B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具，但良性病变却没有显著特征。增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据，对决策参考价值更大。增加了专门的TSH抑制治疗指南页面由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用，使用优甲乐的剂量变得保守，要根据风险分级确定。另外，对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人，推荐常规补充足量的钙(1200mg/天）和维生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。92010年NCCN指南更新要点对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充如索拉非尼(Nexavar®,Bayer)和舒尼替尼(Sutent®,Pfizer,Inc.)等，可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。10二、甲状腺结节评估11基本原则基本原则：小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需评估。除非结节的超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等。一般只对＞1-1.5cm的结节进行评估，因其有较强的恶变潜能。12恶性可能病史提示恶性可能的特殊病史：年龄＜15岁；男性患者；结节直径﹥4cm；头颈部放射线照射史；某些甲状腺癌相关病史（嗜铬细胞瘤、多发内分泌不典型增生2型综合征（MEN2）、家族性肠息肉病、Carney综合征、Werner综合征等）；B超发现中心多血管、微钙化和边界不规则；18PDG-PET扫描阳性结节；13恶性可能病史提示高度恶性可能的病史结节固定；结节快速增大；结节与周围组织粘连；甲状腺癌家族史声嘶或声带麻痹；结节同侧颈部淋巴结肿大；入侵颈内器官引起症状。14实验室和影像学检查促甲状腺激素（TSH）检测甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该首先检查TSH。•如果TSH低下，需要做放射碘扫描，热结节恶变率很低，无需FNA评估。而冷结节需行FNA。•如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行FNA评估，血浆高TSH水平与分化型甲状腺癌相关。1516实验室和影像学检查细胞针吸活检（FNA）TSH正常的患者，对结节或可疑淋巴结进行FNA被指南推荐为首选诊断方法，排在任何图像检查进行之前。17实验室和影像学检查颈部B超已知或可疑结节均建议行颈部B超检查。18实验室和影像学检查Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。血清降钙素检测指南不支持也不反对19乳头状癌的外科治疗20手术范围的争论甲状腺切除范围争论主要集中在对预后影响权重。大多NCCN数学者建议术前明确为甲状腺癌的病人，采取甲状腺全切。因为证实这样可以提高无病生存率。有些学者基于AMES或TNM分期认为低风险的病人肿瘤相关死亡率低，而扩大切除范围相关的并发症明显增多。•术后并发症是喉返神经受损和甲旁低。•全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲旁低发生率分别为3%和2.6%，次全切为1.9%和0.2%。212010NCCN手术治疗指南指南建议术前确诊的乳头状甲状腺癌患者初治应该行甲状腺全切。•如果伴有颈部淋巴结转移患者，应行中央区颈部淋巴结清扫（Ⅵ区）。•如果活检已证实有侧方淋巴结转移者，应行侧颈淋巴结清扫（II-IV区，可不做V区清扫,保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌）。•如果淋巴结阴性，可以考虑预防性中央区颈清，但并不是所有病例均要求。年龄在15~45岁间、无头颈部放射史、无远处转移、无淋巴结转移、未突破甲状腺被膜、肿瘤小于4cm、无浸润病变的低风险患者，也可行腺叶加峡部切除。22颈部淋巴结分区第I区(levelI)包括颏下区及颌下区淋巴结。第II区(levelII)为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。第III区(levelIII)为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II区同。第IV区(levelIV)为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛肌到锁骨上。前后界与II区同。第V区(levelV)为枕后三角区或称副神经链淋巴结,包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。第VI区(levelVI)为内脏周围淋巴结,或称前区,包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。23颈部淋巴结清扫术分类按手术适应证划分：选择性颈清扫术(ElectiveNeckDissection)这是指患者中尚没有临床可确证的淋巴结转移,但需要根据某些具体情况进行颈部手术者。治疗性颈清扫术(TherapeutiNeckDissection)这一手术是针对患者颈部已有肿大淋巴结转移。24颈部淋巴结清扫术分类按手术切除组织来划分：全颈清扫术(ComprehensiveNeckDissection)。根据淋巴结解剖部位,切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等,连同这一解剖范围内的淋巴结(通常为颈内静脉淋巴结,上、中、下组,颈后三角淋巴结,锁骨上淋巴结)全部切除。改良性颈清扫术(ModifiedNeckDissection)。在这一手术中,保留胸锁乳突肌、保留颈内静脉、保留副神经,即为三保留手术。有的学者还主张保留颈丛神经。25颈部淋巴结清扫术分类按手术切除的区域(范围)来划分：根治性颈清扫术(RadicalNeckDissection)清扫Ⅰ～Ⅴ区。分区性颈清扫术(SelectiveNeckDissection)可分为:肩胛舌骨肌上清扫术(Ⅰ～Ⅲ区,或Ⅱ,Ⅲ区);侧颈清扫(Ⅱ～Ⅳ区);中央区清扫术(Ⅵ区);后侧颈清扫术(Ⅱ～Ⅳ区);上颈清扫术(Ⅱ区)。扩大颈清扫术(ExtendedRadialNeckDissection)手术超出原有颈清扫范围,包括常规不清扫的淋巴结,如纵隔淋巴结,或其他软组织如椎旁肌肉或颈总动脉切除等。262010NCCN手术治疗指南对于术前初诊为良性病变行腺叶切除术，但术后病理确诊为乳头状甲状腺癌的患者•肿块4cm，切缘阳性，甲状腺外浸润，多中心起源，颈淋巴结转移的病人行全甲状腺切除。•对于肿块1~4cm之间或有浸润病变的，应行全甲状腺切除术；也可通过检测Tg加Tg抗体进行观察，同时这类病人还需要通过左甲状腺素抑制TSH水平。•肿块直径小于1cm，切缘阴性，对侧没有病变，无淋巴结转移征象，仅行腺叶切除足够，但这些病人需要观察Tg或Tg抗体变化，同时可考虑左甲状腺素抑制TSH水平。27术后TNM分期确定患者的个体预后；指导术后个体化的辅助治疗方案；确定随访的时间和频度，对高危患者进行密集随访；有助于医生之间交流某个患者的信息；评估临床研究中不同患者群体所采用的不同治疗方案。2829术后辅助治疗全身放射碘诊断性扫描:2B级建议。放射碘消融治疗（RAI）：指南推荐全甲状腺切除术后，可疑或经证实甲状腺床阳性，如果没有严重的颈部并发症，推荐RAI治疗。指南不建议对行腺叶切除或腺叶加峡部切除的患者行RAI治疗。放射碘治疗（Radioiodinetreatment）和治疗后扫描辅助外放疗（RT）TSH抑制治疗：全甲状腺切除后，腺叶切除或腺叶加峡部切除的患者指南均建议给用左甲状腺素治疗，剂量一般要求能控制TSH维持在正常稍低的水平。不支持常规化疗。30随访体检、TSH、Tg和Tg抗体检测1次/6-12月，然后如果没有阳性发现1次/年；定期的颈部超声检查；TSH抑制Tg和Tg抗体阴性已行RAI治疗得患者，应测TSH刺激Tg；对T3-4或M1期患者随访的初始阶段、Tg水平异常，或者甲状腺抗体异常，或超声异常患者，考虑应用TSH刺激下放射碘扫描；如果初始阶段有Tg变化、远隔转移或软组织侵犯，建议全身放射碘扫描1次/12月，直到肿瘤病灶对放射碘无反应；对于放射碘扫描阴性而Tg2-5ng/mL考虑其它同位扫描。31复发指南建议复发的病人如果病变局限且可以切除，首选手术切除。如果不能切除，可行辅助治疗（放射碘治疗、外放疗）。32滤泡状癌的外科治疗33诊断FNA对于滤泡状甲状腺癌的诊断没有特异性，而对乳头状甲状腺癌有特异性，这是两种病理类型最主要的不同。最常见的FNA细胞学诊断结果是“滤泡增生”，80%滤泡增生术后病理证实为良性滤泡性甲状腺瘤，而20%被确诊为滤泡性甲状腺癌。34手术治疗FNA诊断为滤泡增生的患者如果术中发现明显的转移、侵犯表现，或者是病人为了避免行第二次手术的风险，行全甲状腺切除术，有颈淋巴结转移者，行颈部淋巴结清扫术。除上述情况，一般行腺叶加峡部切除术。术后病理回报滤泡性甲状腺瘤：观察；术后病理回报低度浸润型滤泡性癌：全甲状腺切除或观察；术后病理回报浸润型滤泡性癌：全甲状腺切除。35术后辅助治疗和随访除放疗不作为滤泡性甲状腺癌术后辅助疗法外，其它术后辅助治疗和随访与乳头状甲状腺癌相同。36嗜酸性细胞癌的外科治疗37诊疗特点嗜酸性细胞癌被认为是滤泡性甲状腺癌变异，但预后更差。治疗与滤泡性甲状腺癌基本相似，除了：•嗜酸性细胞癌更容易发生颈部淋巴结转移，因此有阳性淋巴结的建议治疗性区域淋巴结清扫，阴性淋巴结的也可考虑行预防性中央区淋巴结清扫；•嗜酸性细胞癌术后可行辅助放疗。Head&Neck38