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呼吸系统疑难病选方用药技巧（人民军医出版社）王付王付，研究生毕业于南京中医药大学伤寒论专业，获医学硕士学位。教授，硕士生导师，河南省高校中青年优秀骨干教师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科学技术奖励评审专家，连续被评为“我最喜爱的教师”,方剂学科带头人兼学科主任。★出版《伤寒杂病论》著作居全国历代研究者之首位;★出版研究经方著作居全国历代研究者之首位;★出版独著著作居全国中医学界之首位；★发表学术论文居全国方剂学界之首位；★每周六上午在河南中医学院第三附属医院207诊室上班；★网站：王付经方论坛学习《伤寒杂病论》的有关参考用书★伤寒杂病论增补用方★伤寒杂病论思辨要旨★伤寒杂病论释疑解惑★伤寒杂病论症状鉴别与治疗★伤寒杂病论字词句大辞典★伤寒杂病论临床用方必读第二节鼻窦炎鼻窦炎（sinusitis）是指鼻及上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦一处或多处黏膜及黏膜下层的炎症浸润的一种疾病。本病好发于秋冬季，或冬春之交，各个年龄人群均有发病，但以小儿为多见。根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗鼻窦炎，还能治疗慢性鼻炎或鼻咽癌等病证表现而符合鼻窦炎的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善慢性鼻炎或鼻咽癌等病的症状表现，或取得预期治疗效果。预防：对季节变化应重视取暖保温，防止上呼吸道感染，起居有节，改善不良生活习惯，避免物理、化学等物质侵入，适当锻炼，增强体质，提高机体免疫能力等。一、西医诊断及治疗方法【病因病理】1．病因病毒侵袭，或细菌感染，或物理、化学等因素刺激，环境因素，或外伤等。2．病理鼻及上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦一处或多处先出现血管收缩、黏膜缺血，后血管扩张、水肿、分泌物增多，形成粘性脓性分泌物。（1）急性鼻窦炎①卡他期：窦腔黏膜充血，血管渗透力增强，黏膜水肿，肥厚，窦腔缩小或消失。②化脓期：黏膜水肿，血管扩张，纤毛上皮坏死脱落，与白细胞和细菌混杂，分泌物变为脓性。（2）慢性鼻窦性：纤维组织收缩压迫，血管阻塞，腺体萎缩，甚至黏膜萎缩。【病证表现】1．急性鼻窦炎以鼻痒，鼻塞，流涕，头痛（下颌窦炎、筛窦炎、蝶窦炎疼痛是晨轻午重，而额窦炎疼痛是晨重午轻），头昏等为主要表现。2．慢性鼻窦炎以鼻痒，鼻塞，流涕，嗅觉障碍，头痛（昼重夜轻），头昏，失眠，记忆力下降等为主要表现。【检查与诊断】1．急性鼻窦炎检查黏膜充血，水肿，增厚，混浊，或可见有液面等；X线检查，黏膜充血，水肿，增厚，混浊，或可见有液面等。2．慢性鼻窦炎检查（1）慢性上颌窦炎X线检查上颌额模糊，黏膜肥厚，或有液面等。（2）慢性筛窦炎X线检查筛窦模糊，黏膜肥厚等。（3）慢性额窦炎X线检查额窦模糊，黏膜肥厚等。（4）慢性蝶窦炎X线检查蝶窦模糊，黏膜肥厚等。3．根据临床表现与检查结果而诊断为鼻窦炎。【治疗方法】1．对症治疗：可口服阿司匹林，或复方阿司匹林，以缓解鼻塞症状。2．综合治疗：抗病毒治疗，或抗感染治疗，或抗过敏治疗。3．局部用药：鼻塞可选用10%麻黄素液滴鼻；或选用0.25～0.5%普鲁卡因封闭治疗等。4．其他治疗：上颌窦穿刺冲洗治疗，或手术治疗等。二、中医辨证与选方用药㈠寒凝鼻窍证【病证表现】1．主要症状鼻塞，鼻流浊涕，或嗅觉减退。2．辨证要点口淡不渴，舌淡，苔薄白，脉浮或脉无变化。3．可能伴随的症状头胀痛，或咳嗽，或头昏，或头晕，或头沉，或喷嚏。【治则与选方】疏散风寒，宣通鼻窍；可选用麻黄汤与苍耳子散合方。【处方用药】麻黄9g桂枝6g杏仁12g甘草3g苍耳子8ｇ辛夷15ｇ白芷30ｇ薄荷2ｇ【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，以小火煎煮30分钟；薄荷、辛夷后下煎煮20分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若鼻塞不通者，加细辛、川芎，以辛散通达鼻窍；若鼻流浊涕者，加半夏、陈皮，以燥湿化痰止涕；若头痛者，加防风、荆芥、川芎，以辛散温通止痛；若嗅觉减退者，加葱白、生姜、冰片，以芳香开窍等。【药物功效】方中麻黄辛温散寒，宣肺通窍。桂枝通达经气，和利血脉。杏仁肃降肺气，开达鼻窍。苍耳子、辛夷、白芷，辛温透达，芳香开窍。薄荷辛凉通窍，兼防辛温药伤津。炙甘草益气和中，既能益肺气，又能防止辛散药伤气。㈡寒客夹热证【病证表现】1．主要症状鼻塞，或头痛，或嗅觉减退。2．辨证要点鼻涕黄浊，口淡不渴，舌红，苔薄，脉浮或脉无变化。3．可能伴随的症状头昏，或头晕，或头沉，或头胀痛，或喷嚏，或记忆力减退。【治则与选方】散寒通窍，兼清郁热；可选用大青龙汤与苍耳子散合方。【处方用药】麻黄18g桂枝6g甘草6g杏仁7g生姜9g大枣擘，10枚石膏48g苍耳子8ｇ辛夷15ｇ白芷30ｇ薄荷2ｇ【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，以小火煎煮30分钟；薄荷、辛夷后下煎煮20分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若鼻塞不通者，加细辛、冰片，以辛散通窍；若黄鼻涕者，加黄芩、胆南星，以清热燥湿治涕；若头痛者，加防风、菊花、川芎，以疏散止痛；若夹热甚者，加知母、银花、连翘，以清热解毒等。【药物功效】方中重用麻黄散寒通窍。石膏量大力专清泻郁热。桂枝散寒通窍。杏仁肃降肺气。生姜宣肺利鼻。苍耳子、辛夷、白芷，辛温透达，芳香开窍。薄荷辛凉通窍，兼防辛温药伤津。大枣、炙甘草，既能益肺气，又能防止辛散药伤气。㈢热壅鼻窍证【病证表现】1．主要症状鼻塞，鼻涕黄浊，或嗅觉减退。2．辨证要点口渴欲饮水，舌红，苔薄黄，脉浮或数。3．可能伴随的症状前额痛，或咳嗽，或咽痛，或头昏，或头沉，或喷嚏。【治则与选方】疏散风热，芳香开窍；可选用麻杏石甘汤与苍耳子散合方。【处方用药】麻黄12ｇ杏仁9ｇ甘草6ｇ石膏24ｇ苍耳子8ｇ辛夷15ｇ白芷30ｇ薄荷2ｇ【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，以小火煎煮30分钟；薄荷、辛夷后下煎煮20分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若鼻涕黄稠者，加胆南星、黄芩，以清热燥湿涤痰；若鼻塞者，加冰片、菊花、葱白，以辛散芳香开窍；若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻热通便；若小便少者，加茯苓、车前子，以通利小便；若热甚者，加银花、连翘、栀子，以清热泻火解毒等。【药物功效】方中麻黄辛散通达，宣发鼻窍。石膏清泻郁热，制约麻黄辛散温通而不助热。杏仁肃降肺气，和利鼻窍。苍耳子、辛夷、白芷，辛温透达，芳香开窍。薄荷辛凉通窍，兼防辛温药伤津。甘草益气和中，防止辛散药伤气。㈣湿热扰鼻证【病证表现】1．主要症状鼻塞，鼻涕黄浊，或嗅觉减退。2．辨证要点肢体困倦，舌质红，苔黄腻或厚，脉滑或数。3．可能伴随的症状口腻，或脘腹胀满，或头昏，或头沉，或头胀痛，或喷嚏，或大便不爽。【治则与选方】清热祛湿，开窍通鼻；可选用麻杏薏甘汤与栀子柏皮汤合方。【处方用药】麻黄8ｇ杏仁9g薏苡仁8ｇ甘草15ｇ栀子15g黄柏6g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若鼻塞者，加薄荷、冰片、辛夷，以芳香开窍，清热通鼻；若大便干结者，加大黄、芒硝，以泻热通便；若黄涕甚者，加黄芩、胆南星，以清热燥湿涤痰；若脘腹胀满者，加苍术、枳实，以行气消胀等。【药物功效】方中麻黄宣通鼻窍。薏苡仁清利湿浊。杏仁肃降肺气，化痰通窍。栀子、黄柏，清热燥湿。甘草益气和中，兼防辛散苦寒药伤胃。㈤寒痰淫鼻证【病证表现】1．主要症状鼻塞，涕粘稠色白，擤之不出，或嗅觉减退。2．辨证要点口淡不渴，舌质淡，苔白腻或厚，脉沉或迟。3．可能伴随的症状头痛，或肢体困重，或头昏，或头沉，或记忆力减退，或喷嚏。【治则与选方】散寒开窍，涤痰通鼻；可选用四逆汤与苍耳子散合方。【处方用药】甘草6g干姜5g附子生用，5g苍耳子8ｇ辛夷15ｇ白芷30ｇ薄荷2ｇ[若无生附子，可用生川乌代替]【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，以小火煎煮30分钟；薄荷、辛夷后下煎煮20分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若寒甚者，加麻黄、桂枝、细辛，以温通开窍；若记忆力减退者，加远志、石菖蒲、酸枣仁，以开窍定志；若鼻涕粘稠量多者，加半夏、胆南星、陈皮，以燥湿涤痰；若头痛者，加川芎、白芷，以活血行气，温通止痛等。【药物功效】方中附子温壮阳气。干姜温暖脾胃，生化气血。苍耳子、辛夷、白芷，辛温透达，芳香开窍。薄荷辛凉通窍，兼防辛温药燥化。甘草补益中气，与温热药相用，益气温阳。第一章消化疾病第三节从虚证治一、气阴两虚证二、脾胃阴虚证三、脾虚夹湿证四、中虚湿热证五、脾胃虚寒证六、阳虚寒凝证七、脾肾虚寒证八、肝阴虚证㈥气虚不固证【病证表现】1．主要症状鼻塞，鼻涕清稀色白，或嗅觉减退。2．辨证要点气短乏力，神疲倦怠，舌淡，苔薄白，脉弱。3．可能伴随的症状自汗，恶风，或口淡，或头昏，或头晕，或记忆力减退，或喷嚏，或大便溏泄。【治则与选方】补益肺气，温通鼻窍；可选用桂枝加黄芪汤与苍耳了散合方。【处方用药】桂枝9ｇ芍药9ｇ甘草6ｇ生姜9ｇ大枣12枚黄芪6ｇ苍耳子8ｇ辛夷15ｇ白芷30ｇ薄荷2ｇ第一章消化疾病第三节从虚证治一、气阴两虚证二、脾胃阴虚证三、脾虚夹湿证四、中虚湿热证五、脾胃虚寒证六、阳虚寒凝证七、脾肾虚寒证八、肝阴虚证【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，以小火煎煮30分钟；薄荷、辛夷后下煎煮20分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若鼻塞甚者，加苏叶、冰片、细辛，以芳香开窍通鼻；若大便溏泄者，加山药、莲子，以益气止泻；若涕清量多者，加半夏、薏苡仁，以燥湿利湿；若头痛者，加川芎、白芍，以活血理血，缓急止痛等。【药物功效】方中桂枝辛温散寒，通达鼻窍。白芍收敛营阴，缓急止涕。生姜助桂枝散寒通窍。黄芪益气固表。苍耳子、辛夷、白芷，辛温透达，芳香开窍。薄荷辛凉通窍，兼防辛温药燥化。甘草补益脾胃，生化气血，固护鼻窍。㈦阴虚鼻燥证【病证表现】1．主要症状鼻塞，鼻痒，或嗅觉减退。2．辨证要点鼻腔干涩，舌红少苔，舌面少津，脉细或数。3．可能伴随的症状口渴欲饮水，或盗汗，或大便干结，或头昏，或头晕，或记忆力减退。【治则与选方】滋补肺阴，开窍通鼻；可选用桂枝汤与大补阴丸合方。【处方用药】桂枝9ｇ芍药9ｇ甘草6ｇ生姜9ｇ大枣12枚熟地黄16ｇ龟版16g黄柏12ｇ知母12g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，并纳入猪脊髓于药中，然后用大火煎药至沸腾，以小火煎煮30分钟，取药液纳入蜂蜜少许。温服，每日分3服。【配伍技巧】若鼻塞者，加冰片、麦冬、细辛，以滋阴开窍通鼻；若大便干结者，加肉苁蓉、当归，以滋润通便；若鼻痒者，加桑叶、菊花、玉竹，以疏风润燥止痒；若盗汗者，加牡蛎、五味，以敛阴止汗等。【药物功效】方中桂枝辛温散寒，通达鼻窍。白芍收敛营阴，缓急止涕。生姜助桂枝散寒通窍。龟版滋补阴精，偏于滋阴。熟地黄大补阴血，偏于补血。知母清热养阴。黄柏泻热坚阴。猪脊髓、蜜，既滋补阴血，又制约黄柏之苦燥。甘草补益脾胃，生化气血，固护鼻窍。医案助读冯某，女，21岁，安阳人。有多年慢性鼻窦炎病史。曾多次服用中西药，可治疗效果不明显，近因鼻塞加重而前来诊治。刻诊：鼻塞，鼻涕黄浊，嗅觉减退，肢体困倦，口腻，头昏，头沉，大便不爽，舌质红，苔黄厚腻，脉滑。辨为湿热扰鼻证，治当清热祛湿，开窍通鼻；以麻杏薏甘汤与栀子柏皮汤合方加味：麻黄8ｇ，杏仁9g，薏苡仁8ｇ，生甘草15ｇ，栀子15g，黄柏6g，薄荷12ｇ，冰片3ｇ（冲服），辛夷15ｇ，黄芩12ｇ，胆南星12ｇ。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：头昏，头沉明显减轻，鼻塞好转，复以前方6剂。三诊：口腻，苔黄厚腻消除，又以前方6剂。四诊：唯有嗅觉减退改善不明显，以前方药变汤剂为散剂，每次6g，每日3服，以前方治疗3个月，诸证得除。随访1年，一切尚好。用方提示：根据鼻塞、鼻涕黄浊辨为湿热，再根据肢体困倦、头沉、舌红苔黄腻辨为湿热困扰，以此辨为湿热扰鼻证。方以麻杏薏甘汤宣散透达，通利鼻窍；以栀子柏皮汤清热燥湿，导热下行；加薄荷清利头目，辛夷通窍利鼻，冰片开窍化浊，黄芩、胆南星，清热燥湿，荡涤顽痰。