肖德国 讨论

綦江区人民医院神经内科护理疑难病例讨论重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院主要内容6.护理难点怎样才能一目了然地了解这个已经住院12天的患者的病情？患者病程中最重要的变化阶段是哪里？目前患者的诊断是什么？这些诊断的概念是什么？护理中最大的困难是什么？了解病情患者肖德国，男，57岁，无业人员,因于被人发现意识丧失4小时。2015年11月04日23时10分入院体温36.0℃脉搏110次/分呼吸20次/分血压170/80mmHg。神志障碍呈中昏迷，对疼痛刺激无反应，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3厘米，对光反射迟钝。四肢肌张力正常，肌力查体不合作，右上肢可见不自主活动，四肢腱反射（++），共济运动不合作，脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征可疑阳性。全身多处擦伤，无渗液。压疮评分7分，跌倒评分2分生活自理能力0分，导管评分15分。行气管切开术呼吸机辅助通气脱机再次行呼吸机辅助通气脱机病程简介2015.11.4入院20112.2720108.1120113.420123.1420123.2420126.29呼吸机辅助通气日期项目结果正常值11.500:57尿素19.82mmol/L尿酸701.50umol/L乳酸脱氢酶1248.00U/L肌酸激酶1124.00U/L肌酸激酶同工酶43.10U/L高敏肌钙蛋白0.021ng/ml白细胞11.4010~9/l中性细胞比率81.70%头颅胸部CT1）右侧额颞枕顶叶及基底节区大面积脑梗塞，伴脑水肿明显占位效应2）左侧侧脑室体旁腔隙性脑梗死。3）左肺下叶及右肺中叶、下叶炎症，伴左侧胸膜增厚日期项目结果正常值11.6尿素6.79mmol/L钾32.20U/L钠145.50mmol氯108.00mmol/L肌酸激酶同工酶32.20U/L肌酸激酶1265.00U/L乳酸脱氢酶1254.00U/L日期项目结果正常值11.6中性细胞比率79.74%中性细胞数7.01x10~9/l血小板计数310x10~9/l尿常规:红细胞计数4153.00个/ul尿常规:白细胞计数23.00个/ul尿酮体3+尿潜血3+•。(2015-11-06)血细胞分析:中性细胞比率79.74%↑、中性细胞数7.0110~9/l，血小板计数31010~9/l↑、白细胞计数8.7910~9/l。(2015-11-05)尿常规:红细胞计数4153.00个/ul↑、白细胞计数23.00个/ul↑、尿酮体3+、潜血3+。尿常规（2015-11-07):潜血2+、尿胆原1+、红细胞计数1507.00个/ul↑、上皮细胞计数4.00↑、白细胞-。(2015-11-07)肾功能,心肌酶谱,电解质:尿素干化学法8.12mmol/L↑、乳酸脱氢酶干化学法1630.00U/L↑、肌酸激酶干化学法838.00U/L↑、肌酸激酶同工酶干化学法23.20U/L↑、钾3.7mmol/l、钠149.40mmol/L↑、氯113.50mmol/L↑。•痰培养（2015.10.09）：咽部正常菌生长。(2015-11-11)肾功,心肌酶谱,电解质:肌酐47.40umol/L↓、尿酸150.60umol/L↓、乳酸脱氢酶1051.00U/L↑、肌酸激酶337.00U/L↑、氯111.70mmol/L↑，(2015-11-11)血细胞分析:白细胞计数14.0010~9/l↑、中性细胞数12.0510~9/l↑、红细胞计数3.3710~12/l↓。。141.大面积脑梗死2.肺炎3.高血压-23患者的住院诊断诊治经过•入院予以一级护理、病危、心电监护，面罩与鼻导管交替吸氧、留置胃管、尿管，甘露醇及甘油果糖脱水降颅压银杏叶提取物改善循环、包磷胆碱营养神经、醒脑静促醒、低分子肝素抗凝防止深静脉血栓形成、左氧氟沙星抗炎、派拉西林舒巴坦抗感染、奥美拉唑抑酸防止应激性溃疡，多索茶碱止咳平喘。评估管道评估窒息评估皮肤评估跌倒坠床评估吞咽评估评估感染的评估目前的病情•目前患者意识障碍较前有所好转，呈昏睡状。双侧瞳孔等圆等大，直径约0.3厘米，对光反射灵敏，双侧眼球向右侧凝视，四肢肌张力正常，肌力查体不合作，四肢腱反射（++），双侧巴宾斯基征阳性，喉间痰鸣音较前较少，全身多处擦伤已结痂，咳嗽咳痰明显好转，双脚部水肿明显脚背动脉搏动良好，患者存在的护理问题•1、有脑疝的危险•措施：严密观察患者病情变化监测生命体征、意识、瞳孔、遵医嘱予以20%甘露醇、甘油果糖、速尿脱水降颅内压。•2、有窒息的危险•措施：抬高床头15-30°，保持呼吸道通畅，必要时吸痰；鼻饲饮食后半小时再翻身•3、感染•措施：遵医嘱予以哌拉西林舒巴坦、左氧患者存在的护理问题•氟沙星抗感染治疗。每日口腔护理、会阴护理2次；每日鼻饲管内注入温开水1500ml•4.自理能力缺陷•措施：协助家属做好基础护理、生活护理•5.皮肤完整性受损•措施：保护床铺平整干燥，及时更换尿垫，使用便器时不硬塞硬拉；使用气垫床。每2小时翻身1次。勤检查皮肤，发现问题及时处理，加强营养支持。患者存在的护理问题•6.躯体移动障碍•措施：定时翻身，清洁皮肤，做好晨晚间护理。•7.清理呼吸道低效•措施：勤翻身、拍背、吸痰，每日鼻饲管内注入温开水1500ml。•8.有出血危险•措施：给予奥美拉唑抑酸护胃，观察皮肤黏膜、大便颜色，监测生命体征。患者存在的护理问题•9.水电解质紊乱的危险•措施：遵医嘱氯化钾注射液20mltid鼻饲，观察尿量及复查电解质的结果。•10.有营养缺乏•措施：遵医嘱予以氨基酸营养支持治疗；每日鼻饲至少6次，每次约200ml。鼻饲种类选择营养丰富、易消化食物。•11.沟通障碍患者存在的护理问题•措施：及时与家属沟通患者病情及存在风险。•12.有深静脉血栓危险•措施：遵医嘱予以低分子肝素钠皮下注射，观察足背动脉搏动情况，趾端皮温、皮色、肢体肿胀情况。•13.有意外拔管的危险•措施：给予约束带约束右上肢，翻身时固定好管道，床头贴防意外拔管的警示标识护理难点123清理呼吸道低效——痰液多，产生频率快，护理量大依从性差有失用综合症的危险——因大面积脑梗死、病情危重，早期康复不能进行；致残率高。ThankYou!