POEMS综合征

POEMS综合征的诊断胡宏绵阳市中心医院血液科POEMS综合征是一组以多发性外周神经病为主要特征的多系统损害综合征,主要指多发性周围神经病(P)、器官肿大(O)、内分泌病变(E)、M蛋白(M)、皮肤改变(S)。POEMS综合征的组织学病理为骨的硬化性骨髓瘤和淋巴结的浆细胞性多中心卡斯尔曼病（MCD），其它一些症状如外周水肿、全身水肿、体重减轻、血管病等也较常见由于本病表现涉及全身多系统,存在一定的临床异质性,加之临床医生对本病缺乏必要的认识,因而给诊断造成一定困难诊断标准老标准（3/5）p:多发性周围神经病O:器官肿大E:内分泌病变M:M蛋白S:皮肤改变2003y标准（2/2+1/7）•多发性周围神经病•M蛋白•器官肿大•Castleman病•硬化性骨病•视乳头水肿•内分泌病变•皮肤病变•肢体水肿/浆膜腔积液2007y标准（2/2+1/3+1/6）•多发性周围神经病•M蛋白•血VEGF升高•Castleman病•硬化性骨病•视乳头水肿•内分泌病变•皮肤病变•器官肿大•肢体水肿/浆膜腔积液•红细胞增多/血小板增多POEMS诊断：识别特征性临床表现临床表现为主非病理诊断客观指标少漏/误诊:中位诊断时间12~18m警惕过度诊断识别特征性表现P周围神经病变对称性的四肢麻木-无力多以感觉异常起病病变进展可快（类似于急性GBS）或可慢（数年）vsCIDP（慢性炎性脱髓鞘性周围神经病/慢性GBS）ONLS上肢0：无症状洗头1：上肢轻微症状，不影响功能开锁2：影响至少一项功能，但不阻碍拿勺3：阻碍至少一项功能系扣4：阻碍所有功能穿衣5：不能完成所有指令下肢0：无症状1：不能跑步或上下楼梯2：独立行走10m，步态异常3：单侧支撑行走10m4:双侧支撑行走10m5:轮椅：1人帮助下可行走10m6：完全依赖轮椅7：不能完成任何指令O器官肿大肝脾大特异特发性门脉高压（3%）PET-CT一般无摄取淋巴结肿大：强化明显58%病理为Castleman病84%为透明血管型E内分泌病变内分泌改变多种多样甲减最为常见性腺改变：男性乳腺发育（首发症状）；阳痿；PRL高肾上腺功能：盐皮质功能异常-顽固性高血钾CA-P代谢：高磷血症；成骨标记物增高糖尿病M单克隆浆细胞增殖：：λ轻链孤立性浆细胞瘤可以是首发发现！特殊的λ轻链：IGLV限制性表达可变区基因（IGLV）有30+个种系基因MM/轻链型淀粉样变中都未见IGLV的限制性表达POEMS中存在IGLV1-40和1-44的限制性表达S皮肤病变：肾小球样血管瘤最为特异皮肤变黑体毛增多血管瘤白指甲血管瘤病理肾功能不全是POEMS常见的临床表现67/299（22.4%）：CcrL60ml/min66%CcrL可恢复到正常肾功能不全独立预后不良因素肺部异常：PAH&肺功能N=152例新诊断POEMS27%肺动脉高压（50mmHg）中位sPAP59mmHg29%患者为中重度PAH70mmHg绝大多数PAH是可逆的！孤立性弥散功能减低最为常见（78%)59%限制性通气功能障碍水肿/多浆膜腔积液腹水最为常见（40%）多表现为顽固性腹水SAAG往往11g/L（非门脉性）常被误诊为TB性腹膜炎：TB-spot可以高！是移植采集失败/合并肾功能不全的相关因素与甲减-血清白蛋白水平等均无关视乳头水肿27/40（67.5%）（26双眼+1单眼=53眼）单纯硬化vs混合型骨病B硬化性骨病：CT比X线更敏感PET-CT评价硬化性骨病VEGF:诊断的标记物高水平VEGF是POEMS的重要特征解释水负荷增多血管增生肝脾肿大sVEGF2000pg/mL诊断特异性97.7%敏感性91.9%VEGF皮肤血管瘤诱导血管通透性增加血管生成中起重要作用是成骨细胞分化重要的调节因子多发性神经病变肾小球膜细胞的增殖有关内皮细胞的生长因子骨组织中的VEGF是有成骨细胞表达和分泌生长因子内皮细胞VEGF:疗效评价的标记物高水平VEGF的细胞来源：骨髓内浆细胞新标记物：1型胶原N末端前肽（P1NP）P1NP是骨形成标记物骨硬化vs高水平P1NP?P1NP能否作为客观的诊断标记物替代骨硬化的影像学评价当P1NP70ng/mL时诊断特异性为92%敏感性为80%诊断标准的深入解读2007y标准（2/2+1/3+1/6）注释•多发性周围神经病四肢对称性/感觉运动•M蛋白Lambda轻链、IGLV1-40/44•血VEGF升高2000pg/mL•Castleman病透明血管型最为常见•硬化性骨病骨盆/胸腰椎/四肢近端：硬化/混合•视乳头水肿与颅高压不平行•内分泌病变性腺/乳腺发育最为特异•皮肤病变血管瘤最为特异•器官肿大CD•肢体水肿/浆膜腔积液无低蛋白血症•红细胞增多/血小板增多病例分享蒋XX，男，60岁1.入院前8+月患者出现双下肢乏力于2013-10-19至2013-10-21在我院神经内科检查：专科检查：神清，贫血貌，肝、脾肋下未及，双足背水肿，双下肢肌力3-4级，双上肢肌力5级。血常规：Hb74g/LPLT74*10^9/L；尿素35.74mmol/L，肌酐645.1μmol/L，尿酸1048μmol/L，胱抑素C5.73mg/L，肾小球滤过率11.42ml/min，钾离子5.71mmol/L；葡萄糖7.92mmol/L诊断：1.慢性肾功不全衰竭期并肾性贫血，肾性高血压；2.周围神经病变（双下肢）；3.高钾血症；4.2型糖尿病？病例分享2.肾内科会诊后于2013-10-21至2013-11-01入住我院肾病科免疫全套：未见异常；C30.39g/L，C40.099g/L；骨髓穿刺：骨髓增生活跃偏低，浆细胞比例偏高占6.5%；肾脏彩超：双肾实质改变:考虑肾实质损害所致。腰椎MRI提示腰3/4椎间盘轻度向右后突出；腰4/5、腰5骶1椎间盘轻度膨出，腰椎退形性改变双下肢神经传导检查：神经源性受损；转入后给予营养神经、护肾、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。患者每日尿量可，约2500ml；患者双下肢肌力进行下降，肌力为III级，肾功复查未见明显改善；患者补体低下，经家属同意后，于（2013-10-26）加用甲强龙40mg*7天后，患者肌力无改善，复查（2013-10-31）肌酶CK368U/L（较前稍改善），肾功Urea54.44mmol/LCreat681.2μmol/L（无明显改善）。影像学所见：腰椎生理曲度变直、序列正常。各椎间隙未见明显变窄，腰3/4，4/5及腰5骶1椎间盘T2信号不同程度降低，腰3/4椎间盘向后轻度突出，硬膜囊前缘稍显受压：腰4/5，腰5/骶1椎间盘向右后轻度膨出，相应硬膜囊前缘轻度受压。腰4椎体下缘见“许莫氏”结节影。个别椎体局部变尖；腰1-4椎体内见点结状，斑片状长T1短T2信号影，余各椎体内未见异常信号影。脊髓圆锥形态未见异常，椎旁间隙清晰。影像学提示：腰3/4椎间盘向后轻度突出腰4/5，腰5/骶1椎间盘向右后轻度膨出腰椎退行性改变腰1-4椎体内异常信号病例分享3.经血液内科会诊后，多发性骨髓瘤？于2013-11-1入住血液内科血常规：WBC10.04×109/L；Hb:78g/L；PLT178×109/L；肾功：肌酐653.4umol/L，血糖7.81mmol/L。尿常规：PRO2+；RBC35.9个/ul；隐血3+。血B2微球蛋白9.26mg/L。2013-11-01骨穿示：幼浆2.5%，成熟浆细胞4.5%，意见：有核细胞增生活跃，浆细胞偏高占7%，其中查见幼浆细胞约占2.5%。双核及多核浆细胞偶见。2013-11-02骨穿示：有核细胞增生活跃，幼浆2%，成熟浆细胞3.5%，意见：骨髓浆细胞比例稍高，占5.5%，其中可见2%幼浆细胞。免疫球蛋白：IgG5.24g/L，IgA0.26g/L，IgM0.246g/L，IgE66mg/L，C30.43g/L，C40.199g/L，KAP0.32g/L，LAM1.7g/L病例分享流式细胞检查示：免疫表型分析，其中可见2%的异常细胞，与髓系细胞混合分布，主要表达CD27、CD38、cLambda，考虑为异常增殖的浆细胞血清免疫固定电泳示：IgG-LAM+LAM双M蛋白血症，尿本周氏蛋白定性阳性，KAP0.03g/L，LAM0.32g/L。促红细胞生成素8.26mIU/ml。11.08腹腔彩超示：腹腔少量积液。睾酮1.17ng/ml，雌二醇、泌乳素正常，4点皮质醇1.4ug/dl，8点皮质醇1.3ug/dl，12点皮质醇1.3ug/dl。予以BDC方案化疗，碱化尿液，控制血尿酸，改善肾性贫血、输血、抗感染对症等支持治疗。好转不明显，改为C-BVAD+T方案。病例分享2014.01.02再入院查骨髓穿刺涂片示：未见原始及幼稚浆细胞，成熟浆细胞1.5%，意见：骨髓有核细胞增生活跃，浆细胞比例不高占1.5%。行血浆置换后给予B-CVAD方案化疗（硼替佐米3.5mgd1、10皮下，长春地辛4mgd1-4，表柔吡星10mgd1-4，环磷酰胺0.2d1-4，地塞米松20mgd1-4）2014.02.19再入院查骨髓穿刺涂片示：骨髓有核细胞增生活跃，成熟浆细胞1.5。2014.02.21开始给予B-CVAD+T方案化疗（硼替佐米3.5mgd1、10皮下，长春地辛1mgd1-4，表柔吡星10mgd1-4，环磷酰胺0.2d1-4，地塞米松20mgd1-49-1217-20，沙利杜胺100mgqn），同时应用化疗辅助药物，2014.03.13好转出院，病例分享2014.04.07入院查骨髓穿刺涂片示：有核细胞增生明显活跃，成熟浆细胞1%，意见：MM，给予B-CVAD+T方案化疗（硼替佐米3.5mgd1、10皮下，长春地辛1mgd1-4，表柔吡星10mgd1-4，环磷酰胺0.3d1-4，地塞米松20mgd1-49-1217-20，沙利杜胺100mgqn）2014.05.27入院查B-CVAD+T方案（硼替佐米3.5mgd1、10皮下，长春地辛1mgd1-4，表柔吡星10mgd1-4，环磷酰胺0.4d1-4，地塞米松20mgd1-49-1217-20，沙利杜胺100mgqn）化疗THANKS!