最新小儿心肺复苏2018

小儿心肺复苏心肺复苏的概念心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)指采用急救医学手段恢复已中断的呼吸及循环功能，是急救技术中最重要而关键的抢救措施。时间就是生命！＞40%＞90%0%＞60%＞20%1分钟4分钟6分钟8分钟10分钟心脏骤停复苏时间抢救成功率生存链—CPR成功的关键立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤综合的心脏骤停后治疗急救生存链美国心脏病协会有效的高级生命支持小儿心脏骤停的原因常见原因因年龄、环境和健康各异-新生儿:呼吸衰竭-小婴儿：*婴儿猝死综合征*呼吸系统疾病*气道梗阻窒息（包括异物呼入）*脓毒症*神经系统疾病-＞1岁儿童：意外伤害为主要原因-年长儿：与成人相似为心脏疾患儿科心肺复苏的内容儿科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupport儿科高级生命支持：PALSpediatricadvancelifesupport儿科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupportPBLS的程序2010指南:NEW!CABDE的复苏程序2005年指南ABCDE的复苏程序-A:开放气道Airway-B:呼吸支持Breathing-C:心脏按压Compressions-D:电击除颤Defibrillation-E:重复评估EvalutionCABDE-CC:circulation建立循环：心肺复苏的首要步骤（Ⅰ类）2010NEW!循环评估：≥5秒，≤10秒非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（Ⅱa类），单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行5个循环的CPR后EMSS专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况-1岁以上：颈动脉-1岁以下：肱动脉、股动脉循环的评估无脉搏/不能确定是否触及脉搏心率存在而无自主呼吸无循环征象（心率＜60次/分，而且伴低灌注）立即胸外按压给12-20次/分的人工呼吸立即开始胸外心脏按压（＞8岁者及早使用AED)建立血循环-胸外心脏按压必须平卧在坚固、平坦的平面-心脏按压板-地面-病史牌-护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR有效的胸外心脏按压2005指南“用力按压”：按压幅度约为1/3~1/2胸廓厚度“快速按压”：按压频率约100次/分（新生儿120次/分）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（Ⅱb类）,使心脏充分充盈2010指南“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径，儿童约5厘米，婴儿约4厘米“快速按压”：按压频率至少100次/分（新生儿120次/分）（Ⅱa类）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（Ⅱb类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压职责建议：一般按压频率至少100次/分按压和松弛时间为1：1控制按压停止时间≤10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压2010NEW!建议：每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于5秒；2分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间-急救人员疲劳导致按压频率和深度不足-急救人员疲劳导致按压间胸廓回复不完全-研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都会在数分钟内下降的2010NEW!胸外心脏按压方法新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米2010NEW!胸外心脏按压方法婴幼儿：两乳头连线的中点下，两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。2010NEW!胸外心脏按压方法儿童：胸骨平乳线水平，单手或双手，下压1/3胸廓深度，约5厘米2010NEW!胸外心脏按压方法青少年：乳头连线水平，双手下压5厘米2010NEW!2010NEW!按压通气比：1人进行儿童心肺复苏：30:2（Ⅱb类）2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1）新生儿复苏：3：1CABDE-AA:airway开放气道开放气道舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。舌较大易发生舌后坠肩下垫枕开放气道开放气道：压额-抬下颌法（Ⅱa类）一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸用其余四指将下颌向上前轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推开放气道：推举下颌法怀疑有颈部或颈椎损伤两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法Step1:头部低于躯干，用掌根在两肩胛间作背部叩击，使异物松动Step2:仰卧位，四次胸部冲击，使胸腔内压增高，迫使异物外移Step3:张开口腔取出可见异物AHA建议：儿童、意识丧失-腹部冲击法Step1:置仰卧位，救治者跪着靠近患儿，一手掌根部以上向上向前的力量在中腹部（脐部和肋弓之间）作6到10次的冲击Step2:张开口腔取出可见异物CABDE-BB:breathe建立呼吸呼吸评估2005年指南呼吸评估≥5秒，≤10秒她/他还有呼吸吗？√看：胸廓有无起伏√听：有无呼吸音√感觉：有无呼出气流她/他呼吸困难吗？√有无呼吸做功的增加√有无鼻翼煽动√辅助呼吸肌有无参加呼吸运动-看（look）-听（listen）-感觉（feel）建立呼吸-人工呼吸方式：-＜1岁：口对口鼻-＞1岁：口对口频率：-儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次）未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性2010指南：正常吸气后给予两次有效的人工呼吸不推荐以往深吸气的做法有效的人工呼吸即胸廓抬举人工呼吸的方式适用于现场急救口对口人工呼吸口对口鼻人工呼吸人工呼吸的方式（球囊-面罩）经面罩人工呼吸单人球囊加压双人球囊加压复苏气囊自膨胀气囊有压力限制活瓣无储氧装置：提供30-40%氧浓度有储氧装置：提供60-95%氧浓度建立呼吸-面罩通气面罩大小-#5：130ml-#4:90ml-#3:70ml-#2:33ml-#1:20ml面罩选择，要求-完全覆盖口鼻-完全覆盖下巴-不会遮住眼睛建立呼吸-面罩通气E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道（上抬下颌）建立呼吸-面罩通气提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可通气量不可过大-胸内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量气道和呼吸2010指南：避免人工呼吸过多、过深和过于用力-心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25%～33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈-过深和过于用力的通气会引起胃胀2010NEW!CABDE-DD:Defibrillation体外除颤自动体外除颤器（AED)儿童使用AED—目前包括婴儿如果尝试使用AED为1至8岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减AED，则施救者应使用普通AED对于婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED如果二者都没有，可以使用普通AED（2005年指南1岁没有建议使用AED）先给予电击与先进行心肺复苏2010（重新确认的2005版建议）在医院和其他机构使用现场的AED或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可能使用准备好的AED/除颤器。先给予电击与先进行心肺复苏？对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。除颤建议：一次复律后进行5个周期的CPR后再进行复律（原：尽可能连续进行3次复律）2010NEW!-院内可根据有创的血流动力学监测进行调整-若第一次复律没有成功，进行CPR有助于使下次复律更为有效：为心肌提供氧和代谢物质-尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔-没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发儿童除颤剂量2005年2010年初始除颤能量2J/kg2—4J/kg后续的剂量4J/kg≥4J/kg≤10J/kgCABDE-EE:evaluation评估复苏效果每5个循环或每2min检查一次脉搏儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结建议内容儿童婴儿识别无反应（所有年龄）不呼吸或仅仅是喘息对于所有年龄，在10秒钟内未扪及脉搏（仅限医务人员）心肺复苏程序C-A-B按压幅度至少1/3前后径大约5厘米至少1/3前后径大约4厘米胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹，医务人员每2分钟交换一次按压职责儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结内容儿童婴儿按压中断尽可能减少胸外按压的中断，尽可能将中断控制在10秒内气道仰头提颌法（医务人员怀疑有外伤：推举下颌法）按压-通气比率（置入高级气道之前）30:2单人施救者15:2两名医务人员施救者通气：在施救者未经培训或经过培训仍不熟练的情况下单纯胸外按压使用高级气道通气（医务人员）每6~8秒1次呼吸（每分钟8~10次呼吸），与胸外按压不同步，大约每次呼吸时间为1秒，有明显胸廓隆起除颤尽快连接并使用AED，尽可能缩短电击前后的胸外按压中断，每次电击后立即从按压开始心肺复苏。基础生命以持简化流程儿科高级生支持：PALSPediatricadvancedlifesupportCABDE-CC:circulation建立循环胸外心脏按压方法、注意点均同PBLS高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断CABDE-AA:airway建立人工气道气管内插管最可靠的通气途径只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者操作插管内径选择简易计算法：小婴儿：3mm或3.5mm1岁：4mm1-2岁：5mm2岁以上小儿：导管内径（mm)=（年龄/4）+4(无囊导管）导管内径（mm)=（年龄/4）+3(气囊导管）算法：气管导管外径≈外鼻孔径≈小指末节直径（因鼻孔大小与环状软骨处相等）气管内插管证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无气囊导管和气囊导管的安全性相似肺顺应性差、高气道阻力、大气漏等优先选用气囊导管建议：气囊内充气压力＜2cmH2O插管合适深度（气管隆突上）：-＞2岁：深度（cm）=年龄/2+12深度（cm）=导管内径（mm）×3喉罩的使用儿童使用喉罩的利弊尚不确定有经验者在复苏时可用婴幼儿出现并发症的风险较高CABDE-BB:breathe机械通气气管内插管插管完成-立即予以人工复苏囊加压通气-不需要按比例按压和通气气管插管通气频率：8~10次/min，有脉搏、通气明显不足或无呼吸者12~20次/min-通气力度：以患儿有效的胸廓抬起为度，避免过度通气-吸入氧浓度：100%CABDE-DD:drug使用复苏药物复苏用药的目的激发心脏复跳增强心肌收缩力防治心律失常调整急性酸碱平衡补充体液和电解质应用复苏药物途径：-外周静脉给药-中心静脉给药-气管内给药-心内注射-骨髓腔给药应用复苏药物血管状态评估-快捷的静脉评估：要求90秒内留置中心静脉-骨髓腔穿刺：任何年龄均适合（无高限）☆用于心跳呼吸停止☆休克代偿期☆顽固性抽搐建议：-静脉内用药优于气管内用药-尽量使用所有的药物经过静脉或骨髓腔使用骨髓腔穿刺颈内静脉穿刺应用复苏药物肾上腺素•具有α、β肾上腺素能作用的内源性儿茶酚胺•α肾上腺