重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭

重症医学专科资质培训·标准教材·2009重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭(AHI/AHF)海南省人民医院何振扬重症医学专科资质培训·标准教材·2009知识点重症患者AHI/AHF的定义与常见病因重症患者AHI/AHF的诊断重症患者AHI/AHF的治疗原则重症患者AHI/AHF的相关技术–肝脏功能监测方法–人工肝支持系统重症医学专科资质培训·标准教材·20093内容提要肝脏的解剖与生理特征（3）病例报告（4）肝衰竭的定义与分类（2）重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理（3）重症患者AHI/AHF的临床表现与并发症（2）AHI/AHF的肝功能监测（11）重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断（2）重症患者AHI/AHF的治疗（17）病例报告（9）小结（1）重症医学专科资质培训·标准教材·2009一、肝脏的解剖与生理特征重症医学专科资质培训·标准教材·2009•双重血液供应–肝动脉（腹主动脉分支，25～30％）：供氧–门静脉（70％）：营养•双重输出管道–肝静脉:将代谢降解物引入下腔静脉–胆道系统：将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道一、肝脏的解剖与生理特征重症医学专科资质培训·标准教材·2009物质代谢–糖、脂、蛋白、维生素等生物转化–药物、毒物、激素等分泌和排泄–胆汁（包括胆盐和胆红素）凝血和抗凝血–合成凝血因子、凝血抑制物质和纤维溶解物质免疫防御–产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞……一、肝脏的解剖与生理特征重症医学专科资质培训·标准教材·2009病例报告•男，57岁。因胸闷痛4小时，ECG见V3～6导联ST段弓背向上型抬高＞3mm，急诊收住心内科接受尿激酶静脉溶栓治疗•溶栓后6小时出现急性左心衰、心源性休克、急性呼衰，对症支持治疗2天效果不好，并出现少尿、黄疸、皮肤瘀斑，转入ICU•既往无肝病史重症医学专科资质培训·标准教材·2009•入院当天相关实验室检验结果回报–血常规：WBC11.2×109/L，Hb13.5g/L，HCT0.41PLT196×109/L–尿常规正常–血肌酐75umol/L–总胆红素12.6umol/L，直接胆红素5.5umol/L间接胆红素7.1umol/L；ALT40U/L；白蛋白37g/L前白蛋白203mg/L–凝血指标：PT13秒，INR1.1，PTA60%，FIB3.5g/LAPTT15秒病例报告重症医学专科资质培训·标准教材·2009•转入ICU当天相关实验室检验结果回报–血常规：WBC19.3×109/L，PLT147×109/L，Hb159g/LHCT0.56％（入院时血常规正常）–尿常规：蛋白（++）（入院时尿常规正常）–血肌酐187umol/L（入院时75umol/L）–总胆红素43.8umol/L，直接胆红素18.5umol/L，间接胆红素25.3umol/L；谷丙转氨酶383U/L；白蛋白29g/L，前白蛋白113mg/L（入院时肝功能正常）–凝血指标：PT45秒，INR2.8，PTA20%，FIB2.15g/L，APTT67秒（入院时凝血指标正常）病例报告重症医学专科资质培训·标准教材·2009•新问题–MODS•脑•肝•凝血•肾•……AHI/AHF?病例报告重症医学专科资质培训·标准教材·2009肝衰竭是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶化，导致肝性脑病和凝血功能障碍，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见二、肝衰竭的定义与分类重症医学专科资质培训·标准教材·2009根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类–急性肝衰竭–亚急性肝衰竭–慢加急性(亚急性)肝衰竭–慢性肝衰竭二、肝衰竭的定义与分类•起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者，发病2周内出现≥Ⅱ度肝性脑病•起病较急，发病15d～26w内出现肝衰竭症候群在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿•在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿重症医学专科资质培训·标准教材·2009三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理病因缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等）脓毒症创伤与手术打击药物与有毒物质中毒急性妊娠脂肪肝（AFLP）肝移植及部分肝叶切除其他:高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼稚细胞浸润……13重症医学专科资质培训·标准教材·2009三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理损肝因素14继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间接损伤效应）原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤效应）AHI/AHF肝细胞凋亡和/或坏死＞肝细胞再生发病机制重症医学专科资质培训·标准教材·2009三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理组织病理学特征肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷肝细胞广泛脂肪浸润重症医学专科资质培训·标准教材·2009四、重症患者AHI/AHF的临床表现与并发症•全身症状•消化道症状•肝臭•黄疸•出血•肝性脑病（HE）•肝-肾综合征•脑水肿16•循环功能障碍•肺损伤与低氧血症•电解质与酸碱代谢失衡•低血糖•胰腺损伤•感染•MODS重症患者的AHI/AHF既可以引发MODS，也可以是MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样重症医学专科资质培训·标准教材·2009四、肝性脑病（HE）的临床表现与分期关于肝性脑病（HE）的描述，下列哪项是错误的？A．根据临床表现和脑电图特征，可以将HE分为四期B．HEⅠ期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤(＋)，脑电图正常C．HEⅡ期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，扑翼震颤(＋)，脑电图异常D．HEⅢ期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震颤(＋)，脑电图异常E．HEⅣ期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼震颤(＋)，脑电图异常重症医学专科资质培训·标准教材·2009五、肝脏功能监测•症状与体征——物理学监测•实验室检查——化学监测（常规监测）•影像学检查——形态学监测•活组织检查——病理学监测•血流量测定——血流动力学监测肝细胞损伤监测合成功能监测排泄功能监测肝免疫防御功能监测胆汁代谢监测广义狭义（常规监测）重症医学专科资质培训·标准教材·20091、肝细胞损伤监测•血清转氨酶（ALT、AST）及其同工酶•乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶•脱氨酶（ADA）及其同工酶•血清谷胱甘肽-s-芳香基转移酶（GST）•谷氨酸脱氢酶（GDH）重症医学专科资质培训·标准教材·20091、肝细胞损伤监测关于血清转氨酶检测的临床意义，下列哪项是错误的？A．是肝细胞膜通透性变化或肝细胞破坏程度的敏感监测指标B．肝外疾病不会导致ALT活力升高C．虽然酶活性水平反映肝坏死程度，但与病理改变之间不一定相关D．酒精性肝病时ALT无明显升高E．急性胆道梗阻早期酶活性可异常升高，但不论梗阻有无消除，24～72小时内均可降至正常或接近正常水平重症医学专科资质培训·标准教材·20092、肝脏合成功能监测反映肝脏合成功能的监测指标有哪些？–血清蛋白质–凝血因子和有关凝血试验–脂质和脂蛋白代谢产物–蛋白质代谢产物•血氨–生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，再由小便排出体外–卵磷脂胆固醇酰基转移酶–胆碱酯酶重症医学专科资质培训·标准教材·20092、肝脏合成功能监测关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？A．肝脏是合成白蛋白的唯一场所B．血清白蛋白下降肯定反映肝细胞对其合成减少C．白蛋白体内半寿期接近3周,即使合成完全停止，1周后白蛋白也仅减少约25％D．成人体内可交换性白蛋白约为50％，其中40％分布于血管内，60％分布于各器官组织和组织液中E．脓毒症明显增加白蛋白分解代谢重症医学专科资质培训·标准教材·20092、肝脏合成功能监测•导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素–血管外池扩充：成人体内可交换性白蛋白约为50％，其中40％分布于血管内，60％分布于各器官组织和组织液中（血管外池）–合成白蛋白的原料氨基酸供应不足：摄取过少或消化吸收障碍–白蛋白降解代谢增加：脓毒症时尤为明显–异常途径丢失：某些疾病导致白蛋白从肾脏、胃肠道、皮肤及浆膜腔丢失增加–高γ-球蛋白血症：增加血浆总渗透压而抑制白蛋白合成–其他：营养状态、甲状腺素、糖皮质激素、血浆胶体渗透压和饮酒等重症医学专科资质培训·标准教材·20092、肝脏合成功能监测凝血酶原时间（prothrombintime，PT）试验–反映凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X的活性而不受因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ和血小板的影响–三种表达方法•PT延长的秒数，同时检查正常对照值–正常PT为12～16秒，比对照延长或缩短3秒为异常•国际正常化比值（internationalnormAHIzedration，INR）–通过一定的校正系数计算病人PT与正常对照者PT的比值，1.2为异常。AHF者INR≥1.5•凝血酶原活动度（prothrombinactivity，PTA）按下式计算–PTA＝（正常对照PT秒数－8.7)÷(病人实测PT秒数－8.7）×100%–正常情况下PTA值为80～100％；AHF者PTA≤40％重症医学专科资质培训·标准教材·20093、肝脏排泄功能监测血清胆红素测定血清胆红素并非肝功能的敏感试验血清胆红素水平取决于胆红素生成和清除两种因素胆红素每日生成量略低于50mg，而正常肝脏处理胆红素的储备能力很大，每天能处理胆红素1500mg胆红素升高的原因：溶血、肝胆疾患、肝外因素（如剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴比妥等）AHF患者总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）血清胆汁酸测定吲哚氰绿廓清试验重症医学专科资质培训·标准教材·20094、胆汁淤积的标记试验•胆红素•胆汁酸•胆固醇•碱性磷酸酶（ALP）•γ谷氨酰转移酶（GGT）或谷氨酰转肽酶（γGT）•血清亮氨酸氨基肽酶（LAP）重症医学专科资质培训·标准教材·20095、肝脏免疫防御功能监测•血清γ球蛋白•免疫球蛋白•补体•鲎试验（LLT）重症医学专科资质培训·标准教材·2009评价肝功能监测结果时应注意的问题•每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定几个肝功能试验意义较大•肝功能试验大都是非特异的，非肝脏疾病或妊娠等生理因素影响亦可出现阳性结果•肝脏储备功能和代偿能力强，轻度或局限病变时，肝功能试验可以正常•肝功能试验结果可受众多因素的影响，必须结合临床解释重症医学专科资质培训·标准教材·2009六、重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的急性缺血缺氧、严重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击以及急性妊娠脂肪肝等急性原发疾病患者于病程2周内出现≥Ⅱ级HE并有以下表现且能排除其他原因，即可诊断：–极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状–短期内黄疸进行性加深，总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）–凝血功能障碍，出血倾向明显，INR≥1.5，PTA≤40%–AST＞2倍正常值–肝脏进行性缩小•如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI29重症医学专科资质培训·标准教材·2009重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断急性黄疸型肝炎急性化脓性胆管炎急性溶血性黄疸30重症医学专科资质培训·标准教材·2009七、重症患者AHI/AHF的治疗——现状肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用生物人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想内科治疗–缺乏特效药物和手段–原则：强调早期发现、早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症–关键环节：•严密的肝功能监测及时发现早期肝