重症患者的皮肤护理1

危重症患者的皮肤护理2020年2月17日ICU陈莉主要内容12345危重患者皮肤特点压力性损伤失禁性皮炎约束带固定对皮肤的损伤各种医疗器械对皮肤的影响危重患者皮肤特点1．全身营养情况差:ICU病人病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿，当血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的可能性是正常的5倍2．被动或被迫卧位:ICU患者大多意识障碍，自主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位，局部组织长期受压，持续缺血，缺氧造成组织变性、坏死，易发生压力性损伤。3．会阴部潮湿留置导尿患者常有尿管周围溢尿现象；加上低蛋白血症水肿病人，会阴部水肿缺血，潮湿，这样易引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破损4.大便失禁和腹泻由于粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及肛周皮肤处于潮湿和代谢产物侵蚀状态，易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血，甚至继发感染。压疮形成的病理机制正常人体毛细血管动脉端压力4.26KPa左右，如局部受压超过上述压力，而且持续时间超过2小时，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死而形成压疮。压疮的概况•有文献报道，一般医院压疮的发生率—为2.5%—8.8%，高达11.6%脊髓损伤患者的发生率在25%85%，且8%与死亡有关•老年住院患者，发生率为10%—25%•一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。6.引起医疗护理纠纷。发生压疮的后果：压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要压疮发生的危险因素外部因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿内部因素：糖尿病、营养不良、疼痛、血管神经病变......低蛋白血症血清白蛋白每下降1g，压疮发生率增加3倍血清白蛋白35g/L，压疮发生率增加5倍血清白蛋白25g/L，压疮的死亡率增加6倍贫血研究显示：住院患者患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象红细胞压积0.36和血红蛋白120g/L应重视2014版《压疮的预防与治疗：临床实践指南》SOE:StrengthofEvidence证据强度：“A”“B”“C”SOR:StrengthofRecommendation推荐强度：“✓✓”“✓”考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响•灌注及氧合•较差的营养状态•皮肤潮湿度增加考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响•体温升高•年龄增长•感官知觉•血液学指标•总体健康状态压疮的预防——风险因素及风险评估1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压2.保持皮肤清洁干燥•使用pH值平衡的皮肤清洗剂3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤4.制定并执行个体化大小便管理计划5.使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中6.使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险压疮的预防——预防性皮肤护理适用于所有患者的一般性体位变换除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换为患者进行体位变换，以缩短身体脆弱部位的受压时间，减轻受压程度，有助于保证患者舒适，卫生，维护尊严，有利于功能。压疮的预防和治疗干预——体位变换与早期活动体位变换技术1.通过体位变换来解除压力或使压力再分布,根据患者情况决定体位变换的频率.2.教导患者正确进行“抬起减压法”或其他合适减压手法,让皮肤免受压力和剪切力的作用3.避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上4.不要让患者留在便盆上过久5.定期评估患者皮肤情况和总体舒适度压疮的预防和治疗干预——体位变换与早期活动1.采用30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），或若患者能够耐受且病情允许采用俯卧位•避免使压力加大的躺卧姿势，如90°侧卧位或半坐卧位2.对于卧床患者，将床头抬高角度限制于30°内，除非有医疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑•若有必要在床上坐起，避免抬高床头，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力压疮的预防和治疗干预——体位变换与早期活动通过体位变换预防足跟压疮1.确保足跟不和床面接触。•使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。2.膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲。间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发患者发生深静脉血栓。3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位•使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起4.定期去除足跟托起装置以评估皮肤的完整性压疮的预防和治疗干预——通过体位变换预防并治疗足跟压疮预防医疗器械相关压疮的推荐意见1.根据器械功能，对机构现有的医疗器械做审查，并加以选择，以尽可能避免压力和/或剪切力所致损伤。2.确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压3.确保医疗器械足够安全，在不造成额外压力的情况下防止脱落压疮的预防和治疗干预——医疗器械相关压疮预防性敷料在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮选择预防性敷料时要考虑：控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；形态符合贴敷的解剖部位；合适的尺寸使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施及时评估皮肤有无压疮形成迹象若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换压疮的预防——压疮预防的新兴疗法使用肌肉电刺激来预防压疮证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCI）的患者尤为如此。•对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激。压疮的预防——压疮预防的新兴疗法预防压疮的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示：该处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施使用烤灯等使皮肤组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死---压疮指南的更新近年来，国内外对压疮相关概念提出了许多新的理解和看法，2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定一、NPUAP将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”；二、在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。压力性损伤的最新定义及更改原因2016年最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤，指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。压力性损伤的最新定义及更改原因NPUAP在压力性损伤（压疮）分期中，之所以将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”，是因为“压力性损伤”这一术语能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为“压疮”会导致观念混乱。压力性损伤最新分期的定义1期压力性损伤•指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。•颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。1期压力性损伤处理•改善局部供血供氧•减少摩擦，减轻局部压力•保持皮肤的PH值•维持适宜温度2期压力性损伤•部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，•不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。•该期应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。2期2期压力性损伤的处理伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3-5天更换一次。3期压力性损伤•皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织。•深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面•潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。3期压力性损伤4期压力性损伤•全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。•伤口床有些部位可见腐肉或焦痂，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。•如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。4期筋膜骨骼3-4期压力性损伤的处理•存在硬痂坏死组织—可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化•疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口•渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口——（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料（2）藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料（3）疑有或已经存在感染的伤口银敷料+泡沫敷料或泡沫银敷料红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长根据渗液选择藻酸盐或安普贴膏剂填充创面+纱布或封闭敷料覆盖不明确分期的压力性损伤•全层组织被掩盖，全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。•只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期。•一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟易存在不明确分期的压力性损伤•当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。不明确分期的压力性损伤不明确分期的压力性损伤有坏死组织∕腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染没有红、肿、浮动或渗出的—保留干痂一旦出现红、肿、浮动或渗出时—清创深部组织压力性损伤•皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。•在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。•伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤•如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。深部组织压力性损伤深部组织损伤•谨慎处理！•不能被表象所迷惑•取得患者及家属的同意•明确可能存在的深部损害•严禁强烈和快速的清创•早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创•密切观察伤口变化湿性愈合的优点•调节创面氧张力，促进毛细血管的形成•有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解•促进多种生长因子释放•保持创面恒温，利于组织生长•无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤•保护创面的神经末梢，减轻疼痛附加的压力性损伤定义•医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。•粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。——医疗器械相关压疮——医疗器械相关压疮压疮上报程序对新入科患者做压疮危险因素评估，压疮高危病人，由接收者填写《压疮危险性评估表》及《皮肤观察记录表》，一式两份。报告护士长，护士长审查后签字。24h内报护理部，护理部核查后签字、存档。评估由管床护士每周一次，病情变化者随时评估。带入压疮者详细记录压疮情况，每周一次，有变化者随时记录。出院时《皮肤观察记录表》，详细记录压疮皮肤情况，并注明，交一份到护理部，一份留科室存档。转科《皮肤观察记录表》详细记录压疮皮肤情况随病历交下一科