重症感染的抗感染治疗策略

抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略陈佰义中国医科大学附属第一医院感染性疾病科[e-mail]•重症感染与医院感染•重症感染的病原学－以医院感染为例－医院感染病原体流行病学－细菌耐药机制对药物选择的启示•重症感染的抗感染治疗策略抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略SepsisSIRSplusDocumentedInfection重症感染？SevereSepsisSepsisplusorganfailureSepticshockSeveresepsisandHypotensiondespiteadequateressucitationSIRSatleast2ofthefollowingT°38°Cor37°C•Pulse90beats/min•RR20breaths/min•WBC12,000cells/ml,4,000cells/mlor10%immatureformsACCP/SCCMconsensusconference1992MortalityinsepsisMortality(%)010203040506070SIRSSepsisSeveresepsisSepsisshockMaindeterminantofmortality:Organfailure临床决策临床决策证据病人资料基础、临床、流行病学研究随机对照研究（RCT）系统综述知识病人/医生因素文化信仰个人价值经验文化程度外部的规定和限制政策法律社会标准时间医药费报销指南伦理道德重症感染宿主因素－Hostfactor免疫缺陷高龄疾病治疗临床疾病－感染所致临床综合征中枢神经系统－CNS医院获得性肺炎－HAP呼吸机相关肺炎－ventilatorassociatedpneumonnia菌血症－Bacteremia肺炎－pneumonia原发性或不明原因－Primaryorunknown严重软组织感染－Severesofttissue重症感染－病原体和背景•高致病性病原体－Highvirulencepathogens金黄色葡萄球菌－S.aureus铜绿假单孢菌－P.aeruginosa化脓性链球菌－S.pyogenes•医院获得性感染－Nosocomialinfections病人因素－Patientfactors•免疫缺陷－Immunocompromized•病情危重－Criticallyill病原体因素－Pathogenfactors•高致病性和/或难治性微生物－Virulentand/ordifficulttotreatorganisms医院感染的定义广义定义：任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病狭义定义：住院病人在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病医院感染的分类•病原体来源内源性感染外源性感染•感染部位呼吸系统、泌尿系统、消化系统心血管系统、皮肤软组织、手术切口、血流•微生物种类病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原体来自病人的体表及体内，多数为人体正常定植菌。即所谓条件致病菌造成的感染。寄生部位的改变菌群失调医院感染－内源性医院感染医院感染－外源性医院感染也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人自身存在的病原体侵袭而发生的感染。包括病人到病人，医务人员到病人的直接感染以及通过物品对病人的间接感染。HAZARDSINTHEICUWeinsteinRA.AmJMed1991;91(suppl3B):180S院内感染特征耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素治疗困难、病死率高医院感染并不等同于重症感染•重症感染与医院感染•重症感染的病原学－以医院感染为例－医院感染病原体流行病学－细菌耐药机制对药物选择的启示•重症感染的抗感染治疗策略抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略MicrobiologyofsepsisMartinGSetal.NewEnglJMed2003;348:1546-54PREVALENCE:ICU(EUROPE)研究设计:点发生率17国家,1447个ICU,10,038病人医院感染4,501病人发生医院获得性感染(44.8%)肺炎:967(46.9%)其它下呼吸道感染:368(17.8%)泌尿道感染:363(17.6%)血流感染:247(12.0%)Source:VincentJ-L,etal.JAMA1995;274:639-644.美国医院感染常见菌群构成的变化0%20%40%60%80%革兰阳性菌革兰阴性菌22.9%66.4%绿脓杆菌13.3%肺炎克雷伯杆菌12.2%大肠杆菌8.9%不动杆菌7.7%肠杆菌属7.7%其他内感染致病菌分布比例院张永信，顾建传等，医院内感染的两年前瞻性调查，中华医学杂志1991年第71卷第5期院内感染革兰阴性菌分布不动杆菌属13.3%铜绿假单胞菌16.5%肠杆菌属9.3%克雷伯菌属18.3%大肠埃希菌23.6%其他17.4%枸橼酸杆菌属1.6%不动杆菌属17.5%铜绿假单胞菌21.0%肠杆菌属10.4%克雷伯菌属16.8%大肠埃希菌19.4%其他11.3%枸橼酸杆菌属3.5%*汪复，朱德妹等，2003,3*王辉，陈民钧等，2003,3可分析菌数=9890/10575(93%)菌名94959698990001all绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单胞15197503395106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属13304143192631203假单孢菌属639743235189195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属3145710101766洋葱博克菌11111310141565NPRS历年参加者---32家64次最常出现的前5位G-杆菌排名表97年98990001绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属NOSOCOMIALPATHOGENS,ICU:U.S.,1992-1999病原体血流感染医院获得性肺炎泌尿道感染CoNS37.3%(1)----2.7%(7)Enterococcussp.13.5%(2)1.7%(8)13.8%(3)S.aureus12.6%(3)18.1%(1)1.6%(8)C.albicans5.0%(4)4.7%(5)15.8%(2)Enterobactersp.4.9%(5)11.2%(3)5.1%(6)P.aeruginosa3.8%(6)17.0%(2)11.0%(4)K.pneumoniae3.4%(7)7.2%(4)6.2%(5)E.Coli2.3%(8)4.3%(6)17.5%(1)Allothers17.2%31.5%26.3%BSI,bloodstreaminfection;CNS,coagulasenegativestaphylococci,HAP,hospitalacquiredpneumonia;UTI,urinarytractinfectionMethicillin-ResistantSaureus01020304050601989199119931995199719992001YearPercentResistanceMethicillin-ResistantCoagulase-NegativeStaphylococci0204060801001989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercentResistanceVancomycin-ResistantEnterococci051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercentResistanceICUPatientsNon-ICUPatientsSource:NNISdata.ClinChestMed.20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌EvolutionofAntimicrobialResistanceinGramPositiveCocciS.aureusPenicillin[1960s]Penicillin-resistantS.aureusMethicillin[1980s]Methicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin[1997]Vancomycin(glycopeptide)-IntermediateResistantS.aureusVancomycin-ResistantS.aureus[1990s][2002]KlebsiellapneumoniaeNotSusceptibletoThird-GenerationCephalosporin051015198919901991199219931994199519961997199819992000YearPercentResistancePaeruginosaResistanttoImipenem05101520251989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercentResistancePaeruginosaResistanttoQuinolones051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercentResistanceICUPatientsNon-ICUPatients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source:NNISdata.ClinChestMed.20:303-315.ExtendedSpectrumb-Lactamases(ESBLs)质粒介导被酶抑制剂所抑制克雷伯菌属和大肠杆菌常见所有肠杆菌科,以及其它GNR100种以上底物亲和性不同TEM,SHV,CTX产ESBL菌对所有青霉素,头孢菌素和氨曲南耐药常规检测时可表现未敏感ESBLsinChinaSENTRYdata1:大肠杆菌－ESBLs13-35%肺炎克雷伯菌20%CTX-M-3和CTX-M-14最常见2、3华山医院,1000菌细菌4:51%－肺炎克雷伯菌24%－大肠杆菌多为CTX-M和TEM1BellJM,DiagMicrobiolInfectDis2002;1932LiCR,IntJAntimicrobagent2003;5213MundayCJ,IntJAntimicrobAgent2004;1754XiongZ.DiagMicrobiolInfDis2002;195染色体头孢菌素酶特点基因阻遏子细菌DNAb-内酰胺酶产生基因被暂时去抑制b-内酰胺酶诱导诱导型：b－内酰胺类抗生素b-内酰胺酶产生基因被抑制敏感菌株暂时失活的基因阻遏子染色体头孢菌素酶特点ampD基因发生突变细菌DNAb-内酰胺酶产生基因被稳定地去抑制持续高产b-内酰胺酶突变结构型:易产AmpC酶的细菌肠杆菌属(阴沟肠杆菌)(产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌