重症感染的抗生素治疗

抗菌药物降阶梯疗法前言重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降阶梯治疗（De－EscalationTherapy）的策略。社区获得性肺炎（CAP）•社区获得性肺炎（CAP）•CommunityAcquiredPneumonia•是指在院外患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。•常见病原体：青壮年、无基础疾病患者为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。医院获得性肺炎（HAP）•医院获得性肺炎（HAP）•HospitalAcquiredPneumonia•是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。全国7城市14家医院重症病房分离的菌株重症病房常见革兰氏阴性菌21030232235941011161378164618692088铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属医院获得性肺炎（HAP）感染特点*具有基础病，机体抵抗力较差人群*长期或预防性使用抗生素史*长期住院*ICU*儿科降阶梯治疗(De-EscalationTherapy)•降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：•第一阶段使用广谱而耐药率较低的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，挽救患者生命，并缩短其住院天数；•第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌药物，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。降阶梯治疗特性•开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。•在用药48~72小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，使其更具有针对性。•通常首选药物为：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物•结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星)•β-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+克林霉素•可疑异物吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或β-内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂重症感染经验性抗生素治疗•抗感染治疗:•阿莫西林克拉维酸钾ivgtt1.8gBID7-24—7-27•盐酸左氧氟沙星注射液ivgtt0.2gBID7-24—8-2•注射用头孢哌酮舒巴坦ivgtt3gQ12H7-27—8-2•诊断：•1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭•2、冠心病，缺血性心肌病型，心功能3级实例1•患者于7月24日入院，肺部感染较重，受凉后出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促明显，伴发热。联用注射用阿莫西林克拉维酸钾和盐酸左氧氟沙星注射液。•7月27日查房，患者有所好转，咳嗽、咳白色沫痰，感胸闷、气促稍减轻，无发热。抗菌药物治疗效果欠佳，主任查房意见将阿莫西林克拉维酸钾换为头孢哌酮舒巴坦钠和盐酸左氧氟沙星注射液联用。•8月2日查房，患者明显好转，患者未诉咳嗽、咳痰，偶感胸闷。无发热、畏寒，无夜间阵发性呼吸困难。办理出院。抗菌药物使用记录建议1、对于重症感染，支持降阶梯疗法，该病例初始治疗方案建议改为头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素。2、建议在联用广谱强效抗菌药的同时积极进行取样培养，根基药敏试验更换抗菌药物，这样可以控制疾病的发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用敏感抗生素，以减轻起始广谱抗生素治疗的压力，降低细菌耐药性产生的可能性。•抗感染治疗:•阿莫西林克拉维酸钾ivgtt1.8gQ12H8-6—8-7•头孢唑肟钠ivgtt3gQ8H8-7—8-12•注射用头孢哌酮舒巴坦ivgtt3gQ8H8-12—8-28•盐酸左氧氟沙星注射液ivgtt0.2gBID8-12—8-28•诊断：•1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期•2、慢性肺源性心脏病，心功能3级实例2抗菌药物使用记录•患者2013年8月5日入院，社区感染，咳嗽咳痰，呈阵发性串咳，症状较重，有长期慢性阻塞性肺疾病病史，8月6日经验性使用阿莫西林克拉维酸钾•2013年8月7日查房，患者诉阵发性串咳，咳出黄色粘痰，量多，考虑肺部感染加重，将阿莫西林克拉维酸钾改为头孢唑肟钠•2013年8月13日查房，患者病情无明显好转，取得痰培养结果及药敏试验结果，提示河生肠杆菌感染，改用敏感抗生素头孢哌酮舒巴坦钠与左氧氟沙星注射液联用•2013年8月26日查房，患者诉咳嗽咳痰明显好转，无畏寒、发热，双肺未闻及哮鸣音，双下肺湿啰音较前减少。建议•该患者入院时肺部感染较为严重，可使用降阶梯疗法，可用头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星进行经验性抗感染治疗，并积极进行取样送培养和药敏试验。•该患者痰培养结果提示河生肠杆菌，该菌属革兰阴性杆菌，肠杆菌属，对头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均敏感，抗菌药物指导原则提示：•因此建议药敏结果出来后抗感染方案改为：•头孢哌酮舒巴坦单用或者左氧氟沙星单用•或者头孢哌酮舒巴坦+氨基糖苷类•左氧氟沙星+氨基糖苷类用强效抗生素的目的阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱抗生素治疗的压力，这就是降阶梯疗法全部含义。适合降阶梯治疗患者•Hospital-acquiredpneumonia(HAP)称医院获得性肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。•Ventilator-associatedpneumonia(VAP)呼吸机相关肺炎—使用呼吸机5天后发生的肺炎•下列任何病人发生的感染居住于养老院,或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理近期在医院或门诊进行血液透析治疗适合降阶梯治疗患者•重症肺炎•如：-高热、呼吸频率快、感染性休克•有可能产生耐药的患者•如-先期已用抗生素治疗•-有侵袭性操作•-长期住院•具有高危死亡风险的患者•如：-老年人•-合并多脏器衰竭者•-免疫低下者在治疗上应注意问题•应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流行病学与药敏试验状况。因此，在应用中一定要结合本单位实际情况，不断实践和总结经验。•最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖大多数可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌，以提高首次用药成功率。•最初经验性抗生素治疗的策略是“猛击”，培养报告后再针对性调节抗菌谱药。避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”的“螺旋式”治疗方式。原则•选择起始适当抗生素治疗时应考虑所在医疗机构的细菌药敏情况•某些抗生素可能促使细菌产生对其他种类抗生素的耐药性–选择对耐药性影响较小的药物–注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响•适当情况下应选择联合用药选择起始治疗时要考虑的因素•患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估经验性选择治疗方案。•当地药敏和流行病学资料：根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗，选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。•起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行起始经验性治疗（考虑抗生素的组织穿透性）。•联合治疗和单药治疗：起始的抗生素选择应能适当覆盖可能的致病菌，避免耐药性的发生，如果必要联合用药时，联合方案应具有协同作用。初始抗生素经验性治疗失败原因•所选用的抗生素不能全面覆盖病原体•造成病原体未被覆盖的原因有：•该种病原体在该医院不常见；•感染源控制措施不适当；•患者存在真菌感染，如念珠菌属感染及曲霉菌属感染。总结•降阶梯治疗策略可降低患者病死率；减少细菌产生耐药性。•β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类及碳青霉烯类是降阶梯治疗策略的可选药物。•降阶梯治疗策略适用于高度怀疑耐药菌感染者以及威胁生命的重症感染。