严永东--儿童气道过敏性疾病的变应原特异性免疫治疗

儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程儿童气道过敏性疾病变应原特异性免疫治疗儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程内容提要一、概述二、免疫机制和治疗途径三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理八、发展儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程Today’sAllergiesRequireNewTreatmentStrategiesPollutionSensitisationResponsivenessAllergenicityIndoorlifestyle/NovelAllergensPerennialexposurePolysensitisationNeuroimmunologicalfactorsSensitisationManifestationSeveresymptomsPersistentsymptomsNeedfornewtreatmentstrategies气道过敏性疾病需要新的治疗策略污染致敏反应性变应原性户内生活方式/新变应原常年暴露多种致敏神经免疫元素致敏表现严重症状持续症状需要新的治疗策略儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程变应原特异性免疫治疗-定义(AllergenspecificImmunotherapy,AIT)对于某些变态反应疾病，确定患者致敏变应原后，用逐渐增加剂量的变应原提取液长时间给予暴露，提高患者对致敏变应原的耐受能力，使患者再次接触致敏变应原后，症状减轻甚至不出现症状。儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程过敏原特异性免疫治疗患者反复接触变应原提取物剂量逐渐增加，患者逐渐适应免疫耐受降低过敏性鼻炎/哮喘症状评分减少症状控制药物的剂量提高患者生活质量儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程药物治疗特异性免疫治疗起效时间快（几分钟–几小时）慢（通常几星期后）对症状的改善+/++++/+++主要给药方式片剂（口服），局部喷雾皮下注射，舌下滴剂或片剂,长期疗效-+改变疾病进程-+药物治疗和特异性免疫治疗的不同儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程百年历史ImmunolAllergyClinNorthAm.2016Feb;36(1):1-12.儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程脱敏治疗发展历史1911英国医师Noon和Freeman在伦敦用皮下注射花粉浸出液的方法治疗季节性变应性鼻炎（枯草热），开创了变应性鼻炎特异性免疫治疗的新纪元1973--1984北美检测到了皮下注射脱敏治疗发生了24例全身性的致死不良反应。每280万次注射就会发生1例致死反应。1986第一个SLIT治疗的随机对照研究发表，标志着舌下含服特异性免疫治疗(SLIT)的开端1998WHO指出：免疫治疗是唯一可能影响变应性疾病自然病程的治疗措施，可以预防变应性鼻炎患者发生哮喘；推荐舌下脱敏可替代传统皮下注射脱敏治疗发展历史儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程脱敏治疗定位的转变1998WHO意见书指出，ASIT适用于药物治疗无效或不能耐受时。2001ARIA指南建议，ASIT可作为避免变应原的一种补充措施，最好用于疾病的早期，以减少发生副作用的危险和预防进一步发展为严重疾病。2006EAACI标准指出，ASIT是一种改变疾病发展过程的对因疗法，应该尽早使用，以防止受累器官的黏膜发生不可逆损伤。2013WAOSLITPositionPaper指出在呼吸道变应性疾病的治疗策略中，SLIT应作为初始、早期的治疗手段应用于临床，不以药物治疗失败为前提。发展历史儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程免疫治疗疗程3～5年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低吸入糖皮质激素的每日需用剂量、减少急性哮喘发作在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原2016年，儿童支气管哮喘诊断与防治指南：免疫治疗是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程AIT纳入到2017更新的哮喘防治指南!GINAUpdate2017©GlobalInitiativeforAsthmaGINA2017,Box3-5(1/8)SymptomsExacerbationsSide-effectsPatientsatisfactionLungfunctionOthercontrolleroptionsRELIEVERREMEMBERTO...•Provideguidedself-managementeducation(self-monitoring+writtenactionplan+regularreview)•Treatmodifiableriskfactorsandcomorbidities,e.g.smoking,obesity,anxiety•Adviseaboutnon-pharmacologicaltherapiesandstrategies,e.g.physicalactivity,weightloss,avoidanceofsensitizerswhereappropriate•Considersteppingupif…uncontrolledsymptoms,exacerbationsorrisks,butcheckdiagnosis,inhalertechniqueandadherencefirst•ConsideraddingSLITinadultHDM-sensitivepatientswithallergicrhinitiswhohaveexacerbationsdespiteICStreatment,providedFEV1is70%predicted•Considersteppingdownif…symptomscontrolledfor3months+lowriskforexacerbations.CeasingICSisnotadvised.STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5LowdoseICSConsiderlowdoseICSLeukotrienereceptorantagonists(LTRA)Lowdosetheophylline*Med/highdoseICSLowdoseICS+LTRA(or+theoph*)As-neededshort-actingbeta2-agonist(SABA)As-neededSABAorlowdoseICS/formoterol#LowdoseICS/LABA**Med/highICS/LABADiagnosisSymptomcontrol&riskfactors(includinglungfunction)Inhalertechnique&adherencePatientpreferenceAsthmamedicationsNon-pharmacologicalstrategiesTreatmodifiableriskfactorsPREFERREDCONTROLLERCHOICEAddtiotropium*HighdoseICS+LTRA(or+theoph*)AddlowdoseOCSReferforadd-ontreatmente.g.tiotropium,*anti-IgE,anti-IL5*SLITTABLETaddedasanoption今年7月更新的GINA指南2017，第一次推荐了特异性治疗。该推荐正是基于舌下螨含片的上市临床数据而得出。儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程临床诊断明确的AR患者即可以采用脱敏治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。舌下免疫治疗操作相对简便、安全性和耐受性良好，可以通过医生的指导由患者（监护人）在家中自行使用变应原疫苗，更适合于低龄患儿。最新的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》(2015)：脱敏治疗提升为变应性鼻炎的一线治疗方法。儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程诊断为变应性鼻炎进行哮喘相关检查，特别是对重度和/或持续性鼻炎患者症状间歇变应性鼻炎的治疗流程轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA中至重度轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘酸类）如治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月中至重度按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTRA避免接触变应原和刺激因素可能有益症状持续考虑特异性免疫治疗儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程儿童变应性鼻炎国际会议儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程儿童变应性鼻炎管理治疗原则1.避免接触变应原或污染源2.特异性免疫疗法3.药物治疗药物类型1.抗组胺药2.色酮3.类固醇给药方式1.局部2.口服3.皮下儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程指南肯定AIT在过敏性疾病治疗的地位国际指南国内指南特异性免疫治疗是唯一可预防过敏性疾病进展的治疗方法2006EAACISIT是一种可以改变疾病的治疗方法2008ARIASIT改变变应性疾病的长期自然病程2013WAO白皮书SIT可改变过敏性疾病的自然病程2015变应性鼻炎诊断和治疗指南SIT为AR的一线治疗方案，临床推荐使用。2015过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识早期进行SIT对儿童过敏性鼻炎尤为重要2016儿童支气管哮喘诊断与防治指南SIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法1998WHO意见书SIT是唯一可改变过敏性疾病自然进程的对因治疗儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程最新过敏症免疫治疗国际共识I&IIJournalofAllergyandClinicalImmunology2015IF:11.47脱敏治疗是唯一可能影响过敏进程的治疗措施（对因治疗）脱敏治疗对过敏性鼻炎和哮喘的治疗作用已毫无争议从健康经济学角度来看，脱敏治疗可减少日常损失、降低药物花费以及节约成本亟待通过协调和宣传就规范化脱敏治疗达成国际共识儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程回归分析显示AIT与哮喘发生危险比为0.6（P=0.003）其中，SCIT降低哮喘发生危险比至0.57（P=0.005）1.JAllergyClinImmunol2011;128(4):791-799.e6.2.Schmitt,J.etal,JACI2015.大型回顾性队列研究：过敏性鼻炎SIT显著降低哮喘发生风险2孟鲁司特（525vs530）孟鲁司特SCIT（474vs348）孟鲁司特（1584vs1677）莫米松（783vs716）SCIT（349vs236）Meta分析：SIT较药物更好的控制过敏症状1TSS，总状评分；TNSS，总鼻部症状评分；RCI，相对临床影响儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程2010年ARIA指南(修订版)明确指出2：1.Wallaceetal.JALLERGYCLINIMMUNOL.2008;122(2):S1-S84.2.JanL.Bro_zeketal;JAllergyClinImmunol;2010;126:466-76.3.中国耳鼻咽喉头颈外科.2015;22(8):379-404.2015年过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识32008年AAAAI和ACAAAI过敏性鼻炎诊断与治疗指南1•特异性免疫治疗可以预防新过敏原致敏进展和降低过敏性鼻炎患者进展为哮喘的风险。•过敏性鼻炎进行特异性免疫疗法可以阻止儿童或成人患者进展为哮喘风险。皮下特异性免疫治疗(SCIT)对儿童患者可以阻止过敏性鼻炎发展为哮喘，并避免不良反应，节约成本。儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程内容提要一、概述二、免疫机制和治疗途径三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程1