MRSA临床介绍

防控与实验室检测超级细菌（MRSA）程洪波上海之江生物内容提要MRSA的流行病学MRSA的防控指南MRSA的检测方法MRSA金葡/表葡/腐生致病性强耐甲氧西林金葡葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSA•MRSA定义：•凡对甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁耐药，或青霉素结合蛋白2a（PBP2a）阳性、mecA基因阳性的金黄色葡萄球菌定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•MRSA应视为对所有β内酰胺类抗生素耐药MechanismOfResistance金葡菌+mecA基因MRSAMRSA的现状1961年由英国的Jevons首次报道从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一MRSA在全世界快速蔓延[1]1.GrundmannH,etal.Emergenceandresurgenceofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusasapublic-healththreat.Lancet2006;368:874-885.7协和医院40.3%北京医院78.3%华山医院74.1%瑞金医院62.5%新疆医科大学附一院47.0%广医一附院33.6%武汉同济医院63.2%重医一附院33.3%MRSA在中国大陆1.汪复，朱德妹，胡付品等，2009年中国CHINET细菌耐药性监测,中国感染与化疗杂志,2010,10(5):325-334甘肃省医院54.2%浙大一院49.8%中国CHINET昆明一附院72.9%安徽医一院49.0%四川大学华西医院MRSA检出情况01020304050607080901002000200220042006耐药率%ICUMRSA流行病学特点正在发生变化：——医院获得性和社区获得性MRSA感染以往MRSA感染多限于为在医院内发生。近年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2、澳大利亚3和日本4更受关注。•社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染菌株与医院获得性MRSA(HA-MRSA)感染菌株存在差异1•缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素•社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗生素耐药•脉冲场凝胶电泳分类发现：CA-MRSA感染菌株基因类型与典型HA-MRSA感染菌株不同1.ChambersHF.EmergInfectDis.2001;7:178-82.2.DufourPYetal.ClinInfectDis.2002;35:819-24.3.MaguireGPetal.MedJAust.1996;164:721-23.4.YamaguchiTetal.JInfectDis.2002;185:1511-16.我国MRSA临床分离率变化趋势81.889.260.721.830.2370102030405060708090100全国MRSA/MRCNS监测结果1-31.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-37698-9900-0102-03临床分离率(%)(年)医院获得性感染社区获得性感染1.CDC.Availableat::436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.一、存在形式-----直接感染、寄居在皮肤或鼻腔（25%-30%）(30%-60%定植患者转变成MRSA感染患者)二、易感地点-----MRSA感染多发生于医院或医疗机构中三、易感人群-----老年人、危重患者、新生儿、烧伤患者、糖尿病患者等四、感染部位-----主要涉及肺炎、皮肤软组织感染、血液感染及骨感染等五、传播途径-----几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致MRSA的基本特点MRSA感染死亡率明显高于MSSA死亡率(%)18/3222/548/328/5431.3%CarmenGonazalezetal.ClinicalInfectiousDiseases.1999;29:1171-1177.一项比较MRSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示1.5美国感染性疾病的死亡人数疾病估计死亡人数时间MRSA190002005AIDS157982004结核6622004病毒性肝炎57932002SRAS0All禽流感0AllClinicalInfectiousDiseases2008;46:S344–917阿什顿·邦兹去见了马克思增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.病死率相关性比较5：MRSAvsMSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureus结论内容提要MRSA的流行病学MRSA的防控指南MRSA的检测方法2008年英国预防及治疗MRSA指南2011年美国预防及治疗MRSA指南2011年1月17日印发卫办医政发（2011）5号多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）一、加强多重耐药菌医院感染管理二、强化预防与控制措施三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测内容提要MRSA的流行病学MRSA的防控指南MRSA的检测方法MRSA常用检测方法K-B纸片扩散法（初筛方法）琼脂稀释法（MIC法）选择性培养基法ETest法自动化仪器检测法MRSA检测---传统法从送检到出结果需要3-4天，甚至更长MRSA检测---传统法标本取材标本运送培养基的选择人为操作技术MRSA检测---传统法全菌培养，极易污染基因时代改变MRSA的检测基因改变了我们的生活也改变了细菌的检测两个基因确定MRSA---特异性和准确性同时提高金黄色葡萄球菌NUCmecA耐甲氧西林mecA结果判读、一目了然检测步骤——MRSAPCR1.2.3.4.标本核酸提取试剂配制加样PCR扩增20min10min90min指导“有效”使用抗生素：4h黄金时间•低血压发生后第1小时内(H1)接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%•低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%CritCareMed2006;34:1589–159679.9%70.5%42.0%25.4%0%20%40%60%80%100%H1H2H5-6H9-12Survivalrate(%)Mortalityrisk之江MRSA检测试剂基因诊断、灵敏度高、特异性好不受药物使用干扰FAMHEX结果-+MSSA++MRSA基因片段扩增，确保生物安全性封闭式检测，避免实验室污染2h出结果，及早确诊，合理用药、及时防控，挽救生命、避免传染操作简便，结果判读简单方便31MRSA检测---临床应用美国加利福尼亚、新泽西、华盛顿、宾夕法尼亚等16个州政府立法，要求所有住院患者强制性检测ICU及烧伤科呼吸科/移植外科/老干部科/肿瘤科入院时应进行MRSA检测，阳性者需考虑相对隔离阳性患者治疗过程中应定期监测MRSA，以便及时调整抗生素及治疗方案治疗过程中出现并发感染，需要定期监测MRSAMohnarin2006~2007•隔离或相对隔离•可以是单个房间的也可以是专门的区域,这些房间需要有临床上的洗手设备。•清洁和去污•环境和设备的管理应该当作减少MRSA散播的一个中心。•病人转移•MRSA病人在设施内移动的话需要保证交叉感染的风险及病人潜在的尴尬降到最低MRSA定值的主动筛查+隔离制度--------摘自英国《医疗保健机构中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防及控制指南》隔离的价值•1982至2002年间15期相关出版物来支持证明主动监控的价值。•一、Jernigan等人经过研究统计得到那些通过细菌培养来筛查从而确诊MRSA携带者比那些不承认筛查价值的医疗机构MRSA传染率低15.6倍•二、荷兰的一个IUC病房的Vriens等人研究发现，对未被发现的阳性病人进行常规性的护理比对确诊阳性，隔离并在护理时穿白大褂，戴口罩，戴手套进行全方位防护造成的MRSA传染率高了38倍。--------摘自英国《医疗保健机构中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防及控制指南》一、用4%的氯已定洗澡和洗头，7.5%聚维酮碘或2%三氯生对短时间抑制皮肤定植是有效的，特别在手术前能降低外科手术感染二、病人应该用先前的防腐消毒剂每天洗澡5次。皮肤弄湿后用先前的药物应用于全身所有部位，然后再洗澡或淋浴。有些地方应该特别注意比如腋窝、腹股沟和外阴。其他的洗涤程序及睡前洗澡也该用防腐剂。洗头发也应该用防腐消毒剂三、在完成治疗疗程之后，也就是每次洗澡、洗头后要准备干净的衣物寝具和毛巾（对于有湿疹、皮炎和其他情况的病人，做这些工作时候要考虑皮肤状况）皮肤去定植鼻部定植去除一、用石蜡基质的含2%莫匹罗星分别处理鼻孔的内表面，每日三次共5天。处理后的病人需要有能力尝到在喉咙底部的莫匹罗星二、莫匹罗星不能反复用或长时间用（也就是5天内不能多于两个疗程），因为可能会产生抗性三、用传统莫匹罗星进行鼻部去定植时，应该和其他形式的干预比如用4%氯已定葡萄酸盐溶剂一起除去皮肤定植MRSA定植筛查取标本部位•前鼻孔•导尿管•腹股沟/会阴•气管造口术切口•其他皮肤破损的病人及排痰病人的痰•所有婴儿应该以肚脐取样•喉咙部--------摘自英国《医疗保健机构中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防及控制指南》鼻拭子标本采集1.感染创面分泌物，用无菌拭子拭取置入无菌试管（含1ml灭菌生理盐水）。2.痰液：用无菌5ml玻璃管取受检者肺深部咳出痰液1~3毫升，密闭送检，标本可立即用于测试。3.胸水、腹水、脑脊液或尿液：采集新鲜胸水、腹水、脑脊液或尿液1~3毫升，可立即用于测试。4.细菌培养分离物或者增菌液。5.鼻腔、咽部或创面分泌物：用无菌拭子拭取鼻腔、咽部或创面分泌物，将分泌物或咽拭子置入无菌试管（含1ml灭菌生理盐水），用无菌棉球将试管塞紧后，密闭送检，标本可立即用于测试。常规标本取法MRSA天使把关