小脑梗塞

小脑梗塞自贡三医院神经外科文利伟小脑梗塞•脑梗塞概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑部的血液供应颈内动脉系统（前循环）椎-基底动脉系统（后循环）•小脑梗塞发病主因多为椎-基底动脉异常和心源性栓子导致。脑脊液循环途径：左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液→经室间孔→第三脑室；与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起→经中脑水管→第四脑室；再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液→经第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。小脑动脉•小脑上动脉：发自基底动脉末端，供应小脑上部。•小脑下前动脉：从基底动脉起始端发出，供应小脑下面的前部。•小脑下后动脉：为椎动脉最大的分支，供应小脑底面后部和延髓后外侧部，该动脉行程弯曲易发生血栓，引起小脑性共济失调和交叉性感觉障碍。大脑前动脉（ACA红色）供应区大脑中动脉（MCA黄色）供应区大脑后动脉（PCA绿色）供应区小脑下前动脉（AICA粉色）供应区小脑后下动脉（PICA蓝色）供应区小脑上动脉（SCA灰色）供应区小脑梗塞危险因素高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它临床症状•头晕、恶心呕吐•步态不稳•反应迟钝（脑积水）体征（一）•姿势和步态异常上蚓部病变时患者向前倾倒，下蚓部病变时患者向后倾倒。小脑半球控制同侧肢体的协调运动并维持正常的肌张力，一侧小脑半球受损，行走时患者向患侧倾斜。•随意运动协调障碍辨距不良，意向性震颤，对精细运动的协调障碍，如书写时，字迹越来越大，各笔画不均等。•言语障碍说话缓慢，发音不清和声音断续，顿挫或爆发式，呈爆发性或吟诗样语言。•眼球运动障碍表现为双眼粗大眼震，少数患者可见下调性眼震、反弹性眼震等。•肌张力减低腱反射减弱或消失，当患者取坐位时两腿自然下垂叩击腱反射后，小腿不停摆动，像钟摆一样（钟摆样腱反射）体征（二）严重者可出现：昏迷小脑蚓部病变常见脑干受压征象双侧孔瞳缩小至针尖样，呼吸不规则脑疝枕骨大孔疝脑积水四脑室受压所致治疗•内科：介入取栓•脱水降颅压（时间足够长）•抗血小板聚集•抗凝•治疗原发病（高血压病和糖尿病）•防治并发症•一般三个月症状和体征改善•外科：颅内压高、脑积水、脑干受压和脑疝形成（手术）急性期治疗一般治疗•调控血压：如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血；如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。急性期治疗一般治疗•控制血糖：脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。急性期治疗专科治疗-1.溶栓治疗•溶栓治疗：从病人开始发病到开始溶栓的时间称为治疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。常用rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）。•近来，美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治疗应在4.5h。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊断至开始治疗时间越短越好。急性期治疗专科治疗-1.溶栓治疗溶栓的适应症：1．CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，显示正常；2．病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏迷等)，排除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)；3．无出血性疾病。急性期治疗专科治疗-2.抗血小板聚集•抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。急性期治疗专科治疗-3.介入治疗•介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。急性期治疗专科治疗-4.其它相关治疗•抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。•降纤治疗：常用的药物有巴曲霉，降纤酶和安克洛酶。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。•脑保护治疗：（1）.神经保护剂•（2）.亚低温治疗•降颅压治疗•改善脑血管循环：扩容，血液稀释，中医中药等。Wallenberg综合症•Wallenberg综合症是由延髓病变所致,临床上以脑神经如舌咽神经,迷走神经,舌下神经为主要表现。•小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征也称延髓背外侧综合征，Wallenberg综合征,是脑干梗死最常见类型。导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍（三叉神经背束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑（疑核受损）；同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。小脑后下动脉解剖变异较多，常见不典型临床表现。