术后谵妄

术后谵妄(postoperativedelirium,POD)中华医学会麻醉学分会：成人术后谵妄防治的专家共识（2014）目录术后谵妄流行病学术后谵妄病因学临床表现诊断与鉴别诊断预防治疗谵妄的概念•急性认知功能改变，非特异性的综合征•特点：同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱•一般特征：认知功能普遍受损，尤其是注意力和定向力受损•术后谵妄（postoperativedelirium,POD）：指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h•谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗•术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加不同研究报告术后谵妄发生率差异很大→目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关2006年荟萃研究→25项临床试验→发生率5.1%～52.2%发生率与手术类型有关→小手术和日间手术后谵妄的发生率较低谵妄的流行病学老年患者各类手术后谵妄发生率白内障手术后约为4.4%耳鼻喉科手术后约12%普外科手术后约13%神经外科术后约21.4%大动脉手术后约29%腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%有创手术介入手术，急诊手术择期手术输血越多或手术时间越长发生率↑↑长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但其关系仍有争议术后谵妄的易感因素老年（65岁以上）摄入减少认知功能储备减少脱水痴呆营养不良认知功能损害生理功能储备减少抑郁自主活动受限并存疾病活动耐量降低严重疾病视觉或听觉损害多种并存疾病药物应用脑卒中史有精神作用的药物代谢紊乱应用多种药物创伤或骨折酗酒终末期疾病ApoEδ-4基因型合并HIV感染术后谵妄病因学多种因素共同作用“胆碱能学说”“应激反应学说”“炎性反应学说”术后谵妄的促发因素药物收住ICU镇静催眠药多种药物治疗环境改变疼痛刺激抗胆碱能药物酒精或药物戒断身体束缚精神紧张导尿管和引流管手术并发疾病心血管手术长时间体外循环感染严重急性疾病矫形外科手术非心脏手术代谢紊乱医源性并发症各种诊断性操作贫血发热或低体温脱水营养不良低蛋白血症脑卒中主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h广泛的认知功能障碍---最主要表现•知觉障碍•思维障碍•记忆障碍注意力障碍睡眠-觉醒周期障碍情绪失控两个明显的特征①起病急；病程波动②症状常在24h内出现消失或加重、减轻，常有中间清醒期。术后谵妄临床表现分类：躁动型：约占25%，患者有明显行为躁动，烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或家属关注安静型：约占50%，患者主要症状为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分离，常为临床怱视混合型：约占25%，有运动过多型和运动减少型谵妄一些临床特点。谵妄的诊断与鉴别诊断•谵妄诊断金标准：精神状态诊断分析手册第四版（DSM-IV），但此标准不能量化评分•目前临床常用评估方法：基于DSM的量化表•护理谵妄筛选评分（NuDESC）：便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异略低。每个症状依据其严重程度记为0～2分，最高分10分，总评分≥2分即可诊断为谵妄。护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）特征与描述症状分级（0~2）I定向障碍：语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份II行为异常：患者行为与其所处场合和（或）本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；企图下床或相似行为III交流障碍：患者言语交流与其所处场合和（或）本人身份不想成，如语无伦次，胡言乱语，缄默或不能交流IV幻觉或错觉：看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形V精神运动迟缓：反应迟钝，无或少有自发活动或言语；如当轻推患者时，反应延迟或不能唤醒•ICU患者：---ICU意识错乱评估方法（CAM-IC）：首先应进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级（Richmondagitationsedationscale，RASS）。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估---加强治疗谵妄筛选检查表（ICDSC）敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谵妄的常用方法。鉴别诊断•痴呆：指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，其是谵妄首要的危险因素，痴呆患者中超过2/3的发生谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄可出现病情的波动变化，即时好时坏；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重。•术后认知功能障碍（POCD）：是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。严格意义上来说，POCD反映术后与思考记忆相关的问题。•苏醒期躁动：麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适（如导尿管或气管导管等刺激）而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。而术后谵妄多发生于术后24～72h内，症状可出现反复波动。•其他：其他中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRI或CT检查等多能鉴别。目前没有足够的证据支持预防性使用抗精神病药降低谵妄发生率建议的行为和环境策略•提供视听辅助设备•早期活动•避免血容量不足和电解质异常•反复帮助定向•限制白天睡眠，维持昼夜节律•适当镇痛，避免过度镇静Source:Liptzin.Delirium.InPsychiatricCareoftheMedicalPatient.2ndEd.Eds:Stoudemire,Fogel,Greenberg.OxfordUniversityPress,NewYork,inpress.术后谵妄的预防ICU呼吸机治疗患者•每天唤醒（Awaken）•自主呼吸试验（Breahtingtrail）•选择（Choice）合适的镇静镇痛药物•谵妄监测（Delinummonitoring）•早期下床活动（EarlymobilizationandExercise）（简称为ABCDE）可有效预防和发现谵妄，改善患者预后。麻醉及围手术期处理麻醉方法选择目前没有研究提示区域阻阻滞麻醉与全身麻醉在对术后谵妄发生率有明显区别麻醉药物的选择•麻醉药物与术后谵妄关系的研究仍不充分•初步研究结果显示：七氟烷吸入麻醉可能优于丙泊酚静脉麻醉；如果必须实施丙泊酚镇静/麻醉，应尽可能采用浅镇静/麻醉。阿片类药物镇痛•哌替啶可增加谵妄的发生，可能与其抗胆碱能特性有关•其他阿片类药物之间则未发现明显差异•原则上不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少谵妄的发生，但应避免使用哌替啶辅助镇痛药物•加巴喷丁（及其同类药普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治疗，也用作术后镇痛的辅助药物，可改善镇痛效果并减少阿片类药物的用量，有研究发现加巴喷丁用作术后镇痛辅助药物可明显减少谵妄的发生，但这种作用还有待大规模临床研究的进一步证实。•对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDS）也是术后常用的辅助镇痛药，有两项研究将其用作多模式镇痛的一部分，结果均可减少术后谵亡的发生目标：快速缓解临床症状，争取最好的长期预后非药物治疗方法：发现确定和管理患者谵妄促发因素，如疼痛、睡觉剥夺或睡眼节律破坏、营养不良、感官障碍或感染等•检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或给予替代药物•给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄可自愈•改变环境和行为支持，回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的选择•音乐治疗、按摩等术后谵妄的治疗•药物治疗方法：适用于躁动型谵妄患者，必要时给予药物治疗控制危险的躁动、运动过多或不适宜的行为•一般建议，若患者谵妄症状对改善环境没有任何反应，可短期给予临床有效的小剂量抗精神病药物。•第一代抗精神病药物：氟哌啶醇口服、肌肉或静脉注射•第二代抗精神病药物：利培酮、奥氮平、齐拉西酮常用谵妄治疗的抗精神病药物药物剂量和用法副作用说明第一代抗精神病药物氟哌啶醇0.5~2mg，1次/2~12h，po/iv/sc/im锥体外系症状，特别当剂量＞3mg/d时QT间期延长神经安定药恶性综合征谵妄治疗的首选药物老年患者从小剂量开始躁动型谵妄患者推荐肠道外概给药，每15~20min可重复，直至症状控制酒精/药物依赖患者、肝功能不全患者慎用第二代抗精神病药物利培酮奥氮平喹硫平0.25~2mg，1次/12~24h，po2.5~10mg，1次/12~24h，po12.5~200mg，1次/12~24h，po锥体外系症状略少于氟哌啶醇QT间期延长用于老年患者时死亡率增加患者家属教育谵妄的疾病特点•怪异言语行为是疾病的表现谵妄的病程转归•随病因去除和患者躯体状况好转多数可复谵妄的患者照料•防范患者伤及自身和他人的行为•亲人的支持性接触可以减轻患者的紊乱行为•时间地点提醒•睡眠觉醒周期的回复谵妄的预后•短期内完全康复•意识障碍加重，进展为浅昏迷或昏迷并发其他疾病，谵妄引起的死亡率较高•一过性认知、情感、行为障碍逐渐恢复•进展为慢性脑病综合征•合并出现功能性精神疾病，较为少见谢谢！