药敏试验结果解读最终版

泸州医学院附属医院药学部细菌药敏试验及结果解读王述蓉细菌耐药现状－PRSP、MRSA/MRSE、VRSA、VRE、CRE…－ESBL、AMPC、金属酶…－MDR、XDR、PDR…－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响－加强抗感染药物临床管理-分级和分线－合理使用抗菌药物－减少抗菌药物选择性压力－加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播细菌耐药的临床对策抗菌药物的治疗性应用•经验治疗：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗菌药物必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素•目标治疗：确定了病原体，根据药敏试验，选用窄谱、低毒性的抗菌药物经验性治疗和目标治疗的统一•留取标本进行微生物学检查•开始经验性抗感染治疗•目标治疗Contents4药敏试验的目的、意义及方法1235药敏试验抗菌药物选择药敏试验的结果报告的解读药敏试验结果对临床选药的指导意义与药敏试验相关的常见问题•药敏试验：对所分离的细菌进行抗菌药物的敏感性试验。•目的：使用体外试验的方法检测细菌的反应性，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据——实施个体化治疗。药敏试验的目的药敏试验的意义预测抗菌治疗的效果：“敏感”治疗可能有效；“耐药”肯定失败；提供选择药物依据，指导医生合理使用抗生素；监测分离致病菌耐药性，分析耐药菌变迁，控制和预防耐药菌感染发生和流行。药敏试验基本流程合格性检查结果判断细菌培养细菌分离鉴定药敏试验报告标本采集美国CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，临床实验室标准化协会)制定的标准（每年修订）K-B纸片法MIC法药敏试验方法•纸片扩散法(K-B法)：测定抑菌圈直径，适合于快速生长的致病菌•MIC法：–稀释法(肉汤、琼脂)：分为试管稀释法和微量稀释法。用于罕见耐药、临床疗效不佳、确定中介度的敏感性、选择二线药–自动化药敏测定仪法：利用光学测量法测定抗菌药物对细菌的作用，即透光量与菌液浊度成反比。优点：快速，尤其适用于快速生长的细菌，药敏试验可在3~5小时内完成–抗生素连续梯度法(Etest)：适用于营养要求高、生长缓慢或需特殊培养条件的病原菌–流式细胞仪Contents4药敏试验的目的、意义及方法1235药敏试验抗菌药物选择药敏试验的结果报告的解读药敏试验结果对临床选药的指导意义与药敏试验相关的常见问题药敏试验抗菌药物选择原则•根据临床分离的病原菌类型•同类同一亚类只选择1-2种抗菌药物•选择的药敏药物应有效、不易耐药、经济是否能将所有的药都做药敏试验?•没有必要：根据抗菌药物的等效原则和细菌耐药表型可从已知药敏结果推测其他一些抗菌药物的敏感性。•没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）常用实验药物及其代表的药物试验药物可被推测的药物苯唑西林耐酶青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素克林霉素林可霉素药敏试验抗菌药物的分类•在标准中分成A、B、C、U四组•A组：常规首选（安全、有效、经济）•B组：选择性常规（临床使用的主要抗生素,在某些情况下使用，尤其在医院感染时使用的抗生素）•C组：补充试验（药物用于对A组药物耐药的流行菌株、对A组药物过敏的病人、某些不常见的细菌）•U组：尿路感染Contents4药敏试验的目的、意义及方法1235药敏试验抗菌药物选择药敏试验的结果报告的解读药敏试验结果对临床选药的指导意义与药敏试验相关的常见问题•敏感(susceptible，S)•中介(intermediate，I)•耐药(resistance，R)剂量依赖性敏感(susceptible-dosedependent，SDD)敏感性分类(CLSI)敏感性判定的临床意义•敏感（Susceptible）–用常规用量治疗有效–常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上。•耐药（Resistance）–用常规用量治疗不能抑制细菌的生长–MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度•中介(Intermediate)–MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株•药物生理浓集部位有效(尿-FQ)•加大用药剂量可能有效–缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误敏感性判定的临床意义剂量依赖性敏感(susceptible-dosedependent，SDD)：1.是指依赖于患者所用剂量的菌株敏感性报告为“SDD”时，应使用最大的允许剂量[如更高剂量和(或)更频繁给药]，充分覆盖“SDD”菌株，达到满意疗效。2.“SDD”与“中介”的关系：“中介”已包括“SDD”的概念，但并非所有的“中介”都将替换为“SDD”3.“SDD”是抗真菌药物敏感试验中结果解读的重要分类，2014年CLSI将其引入肠杆菌科细菌药敏试验。这对完善药敏报告，避免临床将“中介”作为“耐药”过度处理，合理使用抗菌药物具有重要作用。敏感性判定的临床意义耐药性的种类•分为天然耐药性（intrinsicresistance）和获得耐药性(acquiredresistance)。天然耐药：又称固然耐药，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药获得耐药：是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，可因不再接触抗菌药物而消失，也可由质粒将耐药基因转移到染色体而代代相传，成为固有耐药。细菌耐药机制•细菌耐药机制主要有四种：–产生灭活酶：水解酶、钝化酶和修饰酶；–抗菌药物作用靶位改变，包括青霉素结合蛋白位点、DNA解旋酶、DNA拓扑异构酶Ⅳ的改变等；–细菌膜的通透性下降，包括细菌生物被膜的形成和通道蛋白丢失；–细菌主动外排系统的过度表达。•在上述耐药机制中，第一、二种耐药机制具有专一性，第三、四种耐药机制不具有专一性。β-内酰胺酶：青霉素R水解青霉素类结构中的β-内酰胺环，使抗菌药物失去活性→导致耐药。G+和G-菌均可产生。超广谱β-内酰胺酶（ESBL）：头孢曲松（噻肟）R可以水解青霉素类和头孢菌素类结构中的β-内酰胺环，使抗菌药物失去活性→导致耐药。主要由肠杆菌科的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇异变形杆菌产生，多数可为β内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸＞他唑巴坦＞舒巴坦）所抑制。头孢菌素酶（AMPC）：是由染色体或质粒介导的β内酰胺酶，对绝大多数β内酰胺抗生素耐药。在自然状态下细菌产生此种酶的量很少，但某些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌等在β内酰胺类抗生素（尤其是头孢西丁、亚胺培南和克拉维酸）的作用下可大量诱导AmpC酶的产生，并且其调控基因的突变率很高，突变后将使酶持续大量产生，对三代头孢菌素耐药但对四代头孢菌素敏感且不被酶抑制剂所抑制。ESBL与AmpC的比较药物类别ESBLAMPC三代头孢RR氨曲南RR四代头孢RS头霉素SR酶抑制剂SR碳青霉烯SS表1革兰氏阳性球菌常见的药敏模式—葡萄球菌抗菌药物葡萄球菌属药敏模式l模式2产β-内酰胺酶青霉素结合蛋白突变苯唑西林SR青霉素RR氨苄西林--------头孢唑啉SR头孢呋辛SR红霉素SR氯霉素--------克林霉素SRSMZSS磷霉素SS庆大霉素120--------庆大霉素SR利福平SS万古霉素SS替考拉宁SS利奈唑胺SS左氧氟沙星SR环丙沙星SR呋南妥因SS耐药特点耐药原因选药青霉素S苯唑西林S不耐药不产β-内酰胺酶敏感菌，对青霉素、头孢菌素、含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类、糖肽类均敏感。青霉素R苯唑西林S产β-内酰胺酶对不耐酶的青霉素耐药，如：氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。对头孢菌素、加酶抑制剂的复方制剂及碳青霉烯类、糖肽类敏感。青霉素R苯唑西林R青霉素结合蛋白突变对所有β-内酰胺类抗生素耐药，包括加酶抑制剂的复方制剂。对喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内脂类常常不敏感；对利福平、复方SMZ可能敏感，可辅助用药；对万古霉素、利奈唑胺敏感表2革兰氏阳性球菌常见的药敏模式—肠球菌抗菌药物粪肠球菌或屎肠球菌药敏模式l模式2模式3高敏菌株青霉素结合蛋白突变万古霉素耐药苯唑西林------------青霉素SRR氨苄西林SRR头孢唑啉------------头孢呋辛------------红霉素SRR氯霉素SSS或R克林霉素------------SMZ------------磷霉素SS庆大霉素120SRR庆大霉素------------利福平SS或I万古霉素SSR替考拉宁SSR利奈唑胺SSS左氧氟沙星------------环丙沙星SSS或R呋南妥因SSS或R耐药特点耐药原因选药对耐酶青霉素、头孢菌素、克林霉素、低浓度氨基糖苷天然耐药。全敏感不耐药可选青霉素类、糖肽类及其他敏感药物治疗，可联用高剂量庆大加强疗效。青霉素类R庆大120R万古霉素S（HLAR）青霉素结合蛋白突变产生氨基甙钝化酶糖肽类可选，必要时可加用利福平，不能联用氨基糖苷类药物。青霉素类R庆大120R万古霉素R（VRE）青霉素结合蛋白突变粘肽结构靶位改变，分VanA和VanBVanA型：万古霉素R，替考拉宁R，可选利奈唑胺VanB型：万古霉素R，替考拉宁S，可选替考拉宁和利奈唑胺表3肠杆菌科菌常见的药敏模式—大肠埃希/肺克抗菌药物大肠埃希菌或克雷伯杆菌药敏模式1模式2产β-内酰胺酶产ESBL氨苄西林RR氨苄西林-舒巴坦SS头孢唑啉S或RR头孢西丁SS头孢呋辛SR头孢他啶SR头孢噻肟SR头孢曲松SR头孢吡肟SR哌拉西林RR哌拉西林-他唑巴坦SS头孢哌酮-舒巴坦SS氨曲南SR亚胺培南SS美洛培南SS耐药特点耐药原因选药全敏感敏感菌，不产β-内酰胺酶敏感菌，对广谱青霉素、头孢菌素、含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类均敏感。氨苄西林R一代头孢S或R二三代头孢S产β-内酰胺酶对不耐酶的青霉素耐药，如：氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。对头孢菌素类、加酶抑制剂的复方制剂及碳青霉烯类敏感。氨苄西林R一二三代头孢R四代头孢R加酶抑制剂复合制剂S头霉素类S碳青霉烯类S产ESBLs对青霉素类、一二三四代和单环类头孢菌素耐药；可被酶抑制剂抑制，可选头霉素类、加酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯类，严重感染可联用氨基苷类或喹诺酮类。表4肠杆菌科菌常见的药敏模式—阴沟肠杆菌抗菌药物阴沟肠杆菌药敏模式1模式2产AMPC酶产金属酶氨苄西林RR氨苄西林-舒巴坦RR头孢唑啉RR头孢西丁RR头孢呋辛RR头孢他啶RR头孢噻肟RR头孢曲松RR头孢吡肟SR哌拉西林RR哌拉西林-他唑巴坦RR头孢哌酮-舒巴坦RR氨曲南RR亚胺培南SR美洛培南SR耐药特点耐药原因选药具有多重耐药特点，也可产生质粒介导的ESBLs，使耐药性更高全敏感敏感菌，不产β-内酰胺酶敏感菌，对广谱青霉素、头孢菌素、含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类均敏感。一二三代头孢R加酶抑制剂复合制剂R头霉素类R碳青霉烯类S四代头孢S产AMPC酶可选四代头孢、碳青霉烯类，严重感染可联用氨基苷类或喹诺酮类。一二三代头孢R加酶抑制剂复合制剂R头霉素类R碳青霉烯类R四代头孢R产金属酶可选多粘菌素、替加环素、磷霉素、呋喃妥因表5非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式—铜绿假单胞菌抗菌药物铜绿假单胞菌药敏模式1模式2模式3产AMPC酶膜孔蛋白缺失泵出机制庆大霉素哌拉西林RSI或R哌拉西林一他唑巴坦RSI或R头孢他啶RSI或R头孢噻肟------------头孢曲松------------头孢吡肟SSR氨曲南RSI或R亚胺培南SRS或R美洛培南SII头孢哌酮一舒巴坦RSI或R阿米卡星R或SR或SR或S环丙沙星R或SRR复方新诺明------------左氧氟沙星R或SRR米诺环素------------替卡西林-克拉维酸钾------------多粘菌素SSS耐药特点选药膜通透性低（生物被膜等）产生各种灭活酶主动外排系统对多种药物自然耐药，应根据药敏结果选药。头孢他啶、头孢哌酮、环丙沙星、碳青霉烯类相对较敏感，联用大环内酯类（作用于生物