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护理常见问题处理应城市中医院护理部彭翠丽2016.05.26让我们一起来约定关闭手机或设置振动坚持完成今天的学习主要内容：•了解目前护理发展要求•护士必须牢记的知识•护理常见问题处理一、目前的护理现状及要求护理人员将成为初级卫生保健的主要力量；护理人员将成为健康教育的主要力量；护理人员将成为医生和其他保健人员平等的合作者；为危重症患者提供高质量、高技术的护理仍是护理人员的重要任务；参与国际人才市场的竞争：技能型紧缺人才（1）护理专业在全球的主要发展趋势家庭护理社区、家庭医院临终关怀老年护理日间病房⑵护理服务的发展⑶护理人才态度、知识、能力1）综合知识2）职业价值和道德观念3）护理核心能力•（二）我国护理工作存在的问题：护士管理护士教育存在问题护理模式患者不满意社会不满意医生不满意护士不满意……这也得到政府、社会、医院管理者的共识目前大多基层医院护理管理模式——功能护理是以护士工作为主的护理模式是以护士分工为主的护理模式整体护理——责任护士名字贴在病房门口、挂在床上仍两不相识患者不知道谁是自己的责任护士护士也不知道自己负责的病人是谁护士上什么班管什么事没有明确职责管那些病人的什么没有时间去管贴着她名字的病房无论什么班从1床一直干到40床打针的只管打针发药的只管发药备皮的只管备皮划体温单的只管埋头划扫床的只管从头扫到尾形成发药的不管打针打针的不管发药打针发药的不管病情观察备皮的不管患者心理变化顾不上关注患者卫生状况顾不上关注患者二便是否正常不清楚发的药患者服了没有服药后有什么反应不知道输上的液体患者有什么感觉医院护理模式流水线式的以护士为中心的分工护理病人主班(总责)责护班治疗班处置班病人责护倒班护士处置护士主班护士治疗护士护助目前：向心式的以患者为中心的分工护理改革——是护理管理体制的改革是护理工作模式的改革为什么要改革？什么是优质护理以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。优质护理服务（★）依据文件规范《护士条例》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位•护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；•在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。•护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；护士条例[注释]住院患者基础护理服务项目（试行）级别护理特级护理一级护理二级护理三级护理项目八项1、患者生活不能自理2、患者生活部分自理八项八项1、患者生活部分自理2、患者生活完全自理八项二项二项“以病人为中心”，改进临床护理服务分级护理要求护士实施的护理工作包括：病情观察—密切观察患者的生命体征和病情变化治疗和护理措施—正确实施治疗、用药和护理措施并观察、了解患者的反应生活护理—对不能自理的患者提供生活护理和帮助康复和健康指导—为患者提供康复和健康指导二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量照顾治疗护士医师次要功能次要功能主要功能主要功能履行护士职责WHO发布的《护理工作范畴》护士的工作主要包括4个方面：：专业照顾、协助治疗、健康指导、沟通协调专业照顾•协助患者的饮食起居、排泄、活动、交流沟通等基本生理功能，达到满足治疗的最佳状态等。•协助患者或家属减轻困难或病痛，达到接受治疗的最佳状态。•关注患者或家属在治疗过程中的并发症，及不良因素的干扰和刺激，保证患者治疗过程的安全。协助治疗协助医师执行患者的诊疗计划，包括治疗计划和诊断计划•科学的落实医嘱•严格分级护理制度•规范手术、检查前后的护理•观察病情和治疗的反应健康指导•给予患者健康指导，包括教导患者采取健康的生活方式，以预防疾病和并发症；•给予饮食指导、康复训练等。明确1、哪些内容需要向患者告知，需要患者了解、需要掌握；2、护士什么时候做，做到什么程度？这些内容我们明确了吗？3、目前护士了解多少？掌握了多少？做了多少？护士必须牢记的知识采血管蓝色～血凝紫色～血常规红色～生化心电监护左上～ＬＡ（胸骨左缘锁骨中线第一肋间）左下～ＬＬ（左锁骨中线剑突水平处即左上腹）右上～ＲＡ（胸骨右缘锁骨中线第一肋间）右下～ＲＬ（右锁骨中线剑突水平处即右上腹）中间～Ｖ/Ｃ（胸骨左缘第四肋间）药瓶标签口服～蓝色外用～红色剧毒药～黑色氯化钾ＫＣＬ（禁静推）１００ｍｌ～１０ｋｃｌ≤３ｍｌ２５０ｍｌ～１０ｋｃｌ≤７．５ｍｌ５００ｍｌ～１０ｋｃｌ≤１５ｍｌ输液反应发热，静脉炎，肺水肿，空气栓塞拨针前征求医生氨茶碱、胺碘酮、心律平、垂体后叶素、善宁、多巴胺、硝酸甘油、硝普钠、纳洛酮、可拉明、异丙肾上腺素。用药时严密观察地高辛（属洋地黄类，要预防洋地黄中毒）服用前测P，P低于60禁服。三查八对三查：操作前、中、后查对八对：床号、姓名、药名、药物剂量、药物浓度、用药方法、用药时间、对批号泮托禁和果糖连用或前后用药物配伍及使用–氯霉素注射液与5%GS或生理盐水配伍时易析出沉淀–多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液稀释–甘露醇注射液为一过饱和溶液，不宜加入其它药物。–中药注射剂、营养液应避免加入其他治疗药物如生脉注射液+氯化钾+5%GS250ml。地塞米松+脂肪乳250ml等–光解反应的药物：奥美拉唑左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、尼莫地平、水溶性维生素、硝普钠等三查：查血液的有效期、血液质量、输血装置是否完好八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量输血三查八对护理常见问题处理发热反应症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。输液反应：发热，静脉炎，肺水肿，空气栓塞发热反应防治方法1反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。2输液器必须做好除去热原的处理。静脉炎原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。静脉炎症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。防治方法以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。1严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。2抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。3用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。4超短波理疗，每日2次，每次30分钟。静脉炎防范措施：⑴了解药物对静脉的刺激程度，刺激性强的药物，如：果糖、氯化钾、多巴胺、阿拉明、前列腺素E1等药物，可采取减慢滴速热敷等方法。⑵了解患者是否患过静脉炎，有无糖尿病史等。⑶严格消毒，连续输液超过24小时必须更换输液管路。⑷注意观察穿刺点有无静脉走行发红的迹象，如有异常及时更换输液部位。心力衰竭、肺水肿原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。心力衰竭、肺水肿防治方法1输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。2当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。3按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。4高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。5必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。空气栓塞原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。空气栓塞症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。空气栓塞防治方法1输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空2立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。3氧气吸入4在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。液体外渗引起组织坏死防范措施⑴能引起组织坏死的药物，如多巴胺、阿拉明、甘露醇、化疗药等，选用较粗静脉输注，待穿刺成功，确认针头在血管内方可给药。⑵加强巡视，经常检查穿刺局部有无皮肤发白、肿胀等。⑶一旦液体输到皮下，及时对症处理。输液速度调节不当防范措施：⑴穿刺成功后根据输入药物性质及病人的年龄、病情、心功能情况调节好输液速度。⑵更换液体时要注意调整滴速。⑶药物入壶时一般将滴速调快，入壶后应注意将滴速调至要求范围。⑷加强巡视，嘱病人不要自己调整滴速。静脉选择不当防范措施：☆为长期输液病人穿刺应注意合理选择静脉，遵循由远端至近端的原则。☆输入刺激性药物时应选择较粗静脉。☆输入静脉高营养液时，应选择中心静脉。☆乳腺癌根治术后禁用患肢输液，防止回流不畅引起水肿。静推易出现的问题：严格按医嘱速度推注。严密观察病人反应，如有变化及时停止推注药物并通知医生。选择粗大顺直、弹性好的血管推注。推前先回吸，确认在血管内再推注。推注过程中随时检查有无回血液外渗输血易出现的问题严格执行输血查对制度。输血前要检查血液制品有无过期，有无絮状物或漂浮物等。血袋应先在室温中放置一段时间再输入，大量快速输血需加温时应遵照医生指示，注意温度不可过高。输血时及输血后严密观察病人病情。如连续输入两个供血者的血液，中间要用生理盐水隔开以防输血反应。输血完毕保留血袋24小时，然后送至血库以备必要时送检。皮试操作的学问做皮试药物：青霉素、链霉素、破伤风抗毒素、细胞色素C、结核菌素、盐酸普鲁卡因、碘过敏试验、低右、各种头孢类药物、脉通、胸腺肽等做皮试的最佳部位腕横纹上3厘米正中点为最佳注药点，此处为前臂内外侧皮神经、尺神经结合部，神经末梢较为稀疏，痛感较轻，观察容易。皮试做皮试提高成功率：角度及皮肤绷紧烧伤患者做皮试可选：腹壁、胸臂、大腿内侧做药敏试验前注意事项或告知？1试验前详细询问患者有无青霉素过敏史，有过敏史者不做此试验。2青霉素皮试液应新鲜配制。试验前备好急救药，如0.1％肾上腺素、毫针等。3注射部位避免受衣、被等摩擦。做药敏试验前注意事项或告知？4试验结果可疑阳性者，可做生理盐水对照试验，如消毒区域出现红晕时，应考虑是否对乙醇过敏，可在对侧前臂涂擦乙醇作对照。确为阳性者，在医嘱记录单的临时医嘱栏内写明“青霉素皮试十”(十号用红笔)，报告医师，并告诉患者。做药敏试验前注意事项或告知？5凡首次使用青霉素或停用青霉素在3天以上者，必须在试验阴性后方可应用6皮试过程中患者不得离开病室。20%甘露醇的注意事项(1)颅内出血史、心肺功能不全、脱水所致尿少、高钾血症、低钠血症、低血容量等患者慎用。(2)本品可透过胎盘，引起胎儿水肿，孕妇慎用。(3)不宜加入血液或含电解质溶液中使用。(4)防止外漏，以免组织坏死。(5)20％甘露醇为过饱和溶液低温易析出结晶，可水浴加温至80℃、并振荡溶解后方使用。（6）滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好一般要