平足症-PB

平足症的诊治概述岳阳市二人民医院骨科头顶青天梦在心间脚踏大地Whathappenedtothispatient?M/11yWhatsufferedtoherrightfoot?F/64y——自8月下旬关注以来OUTLINE流行病学-定义、发病率病因、病理与分类-胫后肌腱功能不全（PTDD）-先天性/获得性-柔韧性/僵硬性诊断-临床表现-体征-影像学评估治疗-保守治疗-软组织手术-骨性手术-EOTTS平足/平足症平足（扁平足）是由于多种原因造成的正常足弓的缺失，或称为足弓塌陷；如果平足合并有疼痛等症状时，被称为平足症。流行病学扁平足占人群的7.1%~20%足纵弓降低或消失足(后足)外翻畸形站立时足弓塌陷，内缘接近地面足印实体超过标准线（足跟至第三趾中点连线）平足症扁平足（畸形）＋症状（疲乏或疼痛）发病率0.86%占扁平足12.1%特点病因——多因素临床表现——复杂性治疗方式——多样性疗效——不确定性医者-困惑患者-沮丧患者依从性差、治疗周期长、疗效不确定等问题仍限制了保守治疗在AAFD的应用……解剖及生物力学•足的解剖结构–2条纵弓•内侧纵弓•外侧纵弓–2条横弓•第1横弓•第2横弓内侧纵弓•组成：后臂、顶部、前臂后臂：跟骨、距骨顶部：舟骨前臂：第1、2、3楔骨、跖骨•距舟关节、舟楔关节、第1跖跗关节提供内侧足弓高度外侧纵弓•组成：后臂、前臂、顶部后臂：跟骨顶部：骰骨前臂：第4、5跖骨•跟骰关节、第5跖跗关节与外侧足弓的高度有关横弓第1横弓1－5跖骨基底部、骰骨、3块楔骨位于前足和中足之间第2横弓1－5近节趾骨基底部、1－5跖骨头对应前足足弓维持骨性结构韧带—骨块联结弹簧/跳跃韧带三角韧带胫舟部分跖腱膜跖长短韧带距跟骨间韧带，等肌肉/肌腱—最主要防线胫后肌胫前肌腓骨肌腱等弹簧/跳跃韧带解剖：即跟舟韧带，位于足底部，宽、厚的纤维带，向后连接跟骨载距突前缘，向前连接于足舟骨的跖面。生理意义保持足的内侧纵弓的稳定性。支撑距骨头部以分解身体的重力作用。组成弹簧韧带。足弓的形成刚出生时并没有足弓足弓在后天的生长发育中逐渐形成-7~10岁时逐渐形成-一项对835例3~6岁儿童的平足调查发现，3岁儿童平足出现率为54%，6岁为26%，而15%~23%成人有平足。正常足弓的特性和作用柔软性适应不同路面坚韧性离地时弹推力减轻震荡/缓冲减轻对内脏器官及骨骼的震荡保护足底重要血管神经免受压迫认识前中后足的概念很重要！！！后足——跟骨、距骨中足——舟骨、骰骨、楔骨、跖骨前足——趾骨+相应软组织—肌腱、韧带等姿势性平足痉挛性平足强直性平足先天性平足附骨联合副舟状骨垂直距骨获得性平足胫后肌腱功能不全（PTTD）创伤后或骨性关节炎畸形Charcot神经性平足神经肌肉性平足症等有症状无症状病因与分类平足症的病理改变胫后肌腱功能不全跟腱挛缩Springlig力量减弱或断裂三角韧带力量减弱或断裂关节囊韧带松弛中足松弛、中跗关节不能锁定距下关节脱位或半脱位跟骨外翻前足外展，距舟覆盖减小前足内翻（代偿后足外翻）跖楔关节（第一）不稳定关节退变外侧柱短缩软组织骨与关节平足过度旋前引起/加重某些疾病踇外翻、踇僵硬足趾内收畸形跖腱膜炎PTTD跗管综合症神经卡压跟骨骨骺炎平足对身体其它部位的影响查体负重/非负重表现压痛点僵硬和柔韧的活动度临床措施徒手肌力实验步态观察鞋的穿戴足以外的体征辅助检查MRICT扫描骨扫描步态分析神经传导/肌电图Harris照片反作用力测定板分析诊断性封闭治疗X线检查跟骨高度的降低距骨头的包容度Cyma关节线连续性中断跟骰角的增大距跟角的增大距骨－第1跖骨角的增大＋/－退行性关节炎＋/－融合病史特点发病年齡小儿后遗症家族史相关病因症状＋/-活动水平（职业）外伤史早期治疗系统回顾足以外的症状诊断与评价临床表现•足的外观：负重和非负重下表现•特征表现：非负重站立时足跟外翻•压痛点：足、踝和腿等部位•活动度评估：僵硬与柔韧•提跟试验：单侧或双侧•步态分析•足以外的体征病史•年龄、自然病程•相关病史•家簇史•相关疾病•相关因素（肥胖）•外伤史和治疗史•系统回顾X线表现•跟骨倾斜角减小•距骨头包容度和跟骰外展角•CYMA线断裂•距跟角增大•距骨-第一跖骨角增大•退行性关节炎或其它继发疾病•跟骰角增大•附骨融合症PTTD跗骨融合关节炎/创伤性/医源性CharcotHarrisEJetal,JFoot&AnkleSurg43(6):341-370,2004辅助检查•核磁共振MRI•CT扫描•骨扫描•通过录像和计算机进行步态分析•神经功能情况：质谱仪和肌电图•油墨印迹实验和Harris实验•计算机辅助测力板分析•局麻药物诊断性注射•足中立位摄片非PTTD神经肌肉性病史特点•年龄、自然病程–与疼痛、不稳和功能受限等有关•相关病史–畸形病史–症状时间–过去和现在的严重程度•家族史•相关疾病–类风湿性关节炎、关节病、高血压和糖尿病•相关因素–职业、运动量和肥胖鞋子–外伤史和曾经的治疗•系统回顾•治疗史•足的外观：负重和非负重下表现•特征表现–内侧纵弓塌陷–非负重站立时足跟外翻–前足相对于足背的外展–压痛点：足、踝和腿等部位•尤其要注意胫后肌腱、足背外侧、跖腱膜•活动度评估：僵硬与柔韧•提踵试验：单侧或双侧•抗阻试验：胫后肌腱、腓骨肌腱•步态分析•足以外的体征体格检查疼痛：•内侧：胫后肌腱、弹簧韧带、三角韧带•外侧：腓骨撞击、跟骰关节、跗骨窦、舟骨畸形：•后足：外翻•中足：足弓降低、塌陷•前足：外展、多趾症、拇外翻ROM:•踝关节、距下关节、跖跗关节、第1及第5跖列功能：•提踵困难、行走及穿鞋受限MichaelS.Lee，etal.Thejournaloffoot&anklesurgery.2005;4(2):78-113提踵试验提踵试验（heelrisetest）跟腱30°跟腱+胫后肌腱单足/双足动态及疲劳试验20%-30%假阴性正常双足提踵时足跟有5°内翻，没有正常的内翻过程称之为PTTD。Silverskioldtest—小腿三头肌/跟腱是否挛缩胫后肌腱功能检查Hinterman试验胫后肌腱功能检查足跟外旋试验弹簧韧带压痛中足旋后畸形——后足置于正常中立位前足•拇外翻•外展旋后前足•第一跖列活动度影像学特点12•根据X线表现可分为3型：1.圆形2.三角形3.柱状舟骨3•距骨垂直•跟骨下垂•足前背曲并向外侧倾斜•足底呈凸型附骨联合副舟骨先天性垂直距骨•跟距联合及跟舟联合较多见•骨桥整体观X线检查•常规投照位置–站立前后位片、侧位片和斜位片，Harris-Beath位片•评价内容–跟骨倾斜角–距骨头包容度（被舟骨）和跟骰外展角–Chopart关节关节投影线(CYMA氏线)弯曲成S形(距骨线凸出、骰骨线凹陷)：距舟关节与跟骰关节–距跟角–距骨-第一跖骨角–退行性关节炎或其它继发疾病–后跟力线：相对于胫骨远端长轴（冠状面上）–跗骨畸形——副舟骨、骨融合症、垂直距骨距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）正位片距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）侧位片距骨第1跖骨角（Meary角）和跟骨倾斜角(Picth角)的改善最能反映成人柔韧性扁平足的治疗效果。评价后足内外翻Saltzmanview投照台后足后足的位置与足弓高度没有必然联系(Kanatlietal,2006)•6岁时跟骨外翻角减少至4º(Pfeifferetal,2006)•6-12岁时跟骨外翻角平均为4º(Sobeletal,1999)•成人的跟骨外翻平均为3.5º-7º(McPoilandCornwall,1996;McPoil,AstromandAvridson,1995andCornwall,1994.)Harris片-斜位片常用测量参数正位片侧位片距骨第一跖骨角（Meary's角）向内成角4°距跟角（TCA）30°45°跟骨倾斜角（CPA）距骨第1跖骨角（T1MT）距骨第2跖骨角（T2MT）CYMA线中断中断34°19°RLCYMA线右足负重侧位片44°17°10°跟骨轴位CT检查跗骨间联合、踝关节及中足关节炎MRI检查三角韧带、胫后肌腱、跳跃韧带的炎症、水肿、断裂青少年平足症的诊治青少年平足症的诊断与治疗青少年平足症临床表现病史辅助检查柔韧性僵硬性斜足畸形其他1.垂直距骨2.附骨联合3.腓骨肌痉挛4医源性，创伤性1.神经性2.肌肉性3.先天性4胶原病HarrisEJetal,JFoot&AnkleSurg43(6):341-370,2004青少年平足症的诊断与治疗有症状无症状不发展发展*青少年平足*柔韧性僵硬性斜足畸形其他1.垂直距骨2.附骨联合3.腓骨肌痉挛4医源性，创伤性1.神经性2.肌肉性3.先天性4胶原病治疗不处理随访监测青少年平足症的诊断与治疗无症状随年龄进展随年龄减轻结构性畸形不发展发展MONITOR最佳临床评估扁平足足部结构的测量方法RCSP/舟骨高度/前后足相对位置FPI-6:跖楔关节的相适度/内侧纵弓的高度/跟骨位置Evansetal,JAPMA2003保守治疗无效者可手术治疗症状严重保守治疗无效者可手术治疗有症状者可使用矫形器具随访监测14岁以上10-14岁3-9岁3周岁以下青少年平足症的诊断与治疗成人平足症的治疗成年人柔韧性平足•特点–儿童逐渐发展形成–可单侧，双侧更常见•病史–有或无姿势性症状–有或无内侧纵弓消失–有或无后跟痛–负重增加，疼痛加重•体征–足柔软–足旋前–有或无马蹄–外侧撞击•X线表现–角度改变–距周脱位治疗•无症状-成年人柔韧性平足–病人宣教–预后讨论–病情观察•有症状-成年人柔韧性平足–早期治疗选择-以非手术治疗–后期治疗选择•针对非手术治疗无效者•多采用手术治疗，结合一定的物理治疗一、早期治疗选择•改变活动方式•减轻负重•矫形处理–足矫形器：预制和常规模具–足踝矫形器：预制和常规模具•制动作用•鞋的修正•消炎药治疗•物理治疗纠正旋前鞋跟内侧垫高1/16-3/16并延长至距舟关节鞋跟外侧达外踝前缘内侧鞋帮前移抬高足弓转移疼痛区的负重鞋底垫跖骨垫•足够的深度与宽度以容纳足弓垫等矫形器具矫形鞋/支具二、外科手术干预•手术方式–截骨手术–关节成形术–关节固定术–辅助软组织•选择依据–临床和影像学结果–关节炎程度–病人年龄–活动水平（一）软组织手术•适应证–非常轻的、有症状的柔韧性平足•手术方式–Kidner胫后肌腱加强手术–屈趾长肌腱转位手术–Young氏肌腱悬吊术–弹性韧带结合内侧纵弓重建三角韧带重建跳跃韧带重建跳跃韧带重建胫后肌腱功能不全肌腱修复肌腱移位–拇长屈肌腱(FHL)–趾长屈肌腱(FDL)–胫前肌腱（Cobb手术、Young’s手术）–腓骨肌腱趾长屈肌腱转移加强胫后肌腱胫前肌腱转移加强胫后肌（二）截骨手术•主要优点–改善骨性结构–保存关节功能•截骨方式–Evans跟截骨手术–Cotton楔形开口截骨手术–跟骨内移截骨（MDCO）–跟骨Z形截骨/Scarf截骨1.Evans跟骨截骨术•手术目的–延长外侧柱、重排跗骨间关节、减少前足外展–跖屈第一跖骨、减轻距跟关节半脱位2.Cotton楔形开口截骨手术•目的：延长内侧楔状骨、跖屈内侧柱•材料：自体或异体骨移植3.跟骨内移截骨术(MDCO)•适应证–明显的后跟外翻畸形•手术目的–作为足跟内旋肌，恢复后跟-足底复合体–增加旋后肌力对抗地面反作用力–减少内侧纵弓载荷跟骨内移截骨术示意图跟骨内移截骨术（MDCO）跟骨Z形截骨&Scarf截骨跟骨Z形截骨+CageScarf截骨（三）关节融合术•内侧柱融合–舟楔关节和/或跖楔关节-内侧柱塌陷–单独的距舟关节