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第二章呼吸系统疾病病人护理第六节肺炎★肺炎是肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质等）的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。概述一.解剖分类1.大叶性肺炎：指炎症累及单个、多个肺叶或整个肺段，又称肺泡性肺炎。2.小叶性肺炎：指炎症累及细支气管、终末细支气管和肺泡，又称支气管肺炎。3.间质性肺炎：以肺间质炎症为主，病变累及支气管周围间质组织及肺泡壁，有肺泡壁增生及间质水肿。肺炎分类二、病因分类1．细菌性肺炎（最常见）★2．非典型病原体性肺炎3．病毒性肺炎4.真菌性肺炎5.其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。三、患病环境分类1．社区获得性肺炎2．医院获得性肺炎★是指病人入院时既不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。肺炎球菌肺炎★评估病人病例导入病人，男，22岁，淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示：右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为：肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。病例导入结合上述病例请思考：1、为什么诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎？2、寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰是本病的主要临床表现吗？3、X线检查是诊断本病的重要依据吗？肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，约占院外感染肺炎的半数以上。概述一、病因与发病机制（一）病因肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），菌体外荚膜中的多糖结构及含量直接影响其毒力的大小。肺炎球菌吸至下呼吸道诱因：淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激等细菌荚膜多糖体作用组织，引起肺泡壁充血水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出含菌渗出液经Cohn孔蔓延至肺段或肺叶▲肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，只有当机体免疫功能降低时发病。（二）发病机制二、临床表现★1、症状：以突然起病，寒颤、高热（达39～40℃），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为临床典型特征。2．体征：病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。三、检查及诊断（一）检查1．血常规：白细胞增多数，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现。2．痰液检查：痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。3．X线检查：是诊断肺炎的重要依据。实变期可见大片状均匀致密的阴影。典型症状和肺实变体征胸部X线大片状均匀致密阴影痰检测到肺炎球菌（二）诊断四、治疗要点★1．抗菌药物治疗：本病一经诊断,不必等待细菌培养结果立即行抗生素治疗,首选青霉素G。2．对症治疗：胸痛时给予止痛剂；高热者尽量不用退热剂，避免影响临床判断；烦躁、失眠可用镇静、安眠药；发绀可予以吸氧。五、护理诊断/问题1．体温升高与感染有关。2．气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。3．疼痛与胸膜反应有关。六、护理措施★1、缓解不适（1）休息、饮食：卧床休息，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质，鼓励多饮水。（2）保暖：寒颤时注意保暖。（3）降温：高热时可物理降温，保持病人皮肤清洁干燥，退热时需及时补充液体，以防虚脱，注意口腔护理。（4）胸痛护理：嘱病人患侧卧位或用胶布固定胸壁。2．改善呼吸，促进排痰：气急者给予半卧位，氧气吸入，流量2-4L/min。鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，并配合翻身拍背促进痰液排出。3．病情观察：观察生命体征、神志、面色、尿量的变化情况，尤其要严密监测体温、脉搏、呼吸。注意痰色、痰量、发绀、胸痛是否改善。4．心理护理：病人往往产生怕耽误工作或学习等心理问题。护理人员要多关心、安慰、沟通。5．健康教育。请问肺炎球菌肺炎肺炎的病因和诱因有哪些？你如何帮助病人了解并避免。病例分析1．诊断分析该病人青壮年，淋雨后突然寒战，高热达40℃，胸痛，咳铁锈色痰；有肺部实变体征；X线示：按肺段分布的大片状阴影，痰涂片可见肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎诊断，也符合大叶性肺炎的诊断。2、护理分析高热——给予休息、饮食护理。寒战时保暖。高热时退热护理。保持口腔、皮肤清洁。气促、咳嗽、咳痰——吸氧、化痰，保持气道通畅。胸痛——患侧卧位。缺乏本病的知识——健康指导。病例分析课堂小结肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。以突然起病，寒颤、高热（达39～40℃），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。首选青霉素G治疗。护理主要是高热时护理。革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎是医院内获得性肺炎的主要类型。常见于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、细胞毒性药物等治疗的病人，或正在行呼吸道创伤性治疗的病人。本病病情危重，易并发休克，治疗困难，死亡率高。概述一、病因与发病机制（一）病因常见致病菌有铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、大肠埃希菌（大肠杆菌）、肺炎杆菌等。肺外感染灶。（二）发病机制革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌血行传播到肺肺吸入革兰阴性杆菌机体抵抗力下降二、临床表现1.症状（1）起病隐匿，症状不典型。（2）咳嗽、咳痰。2.体征一般仅闻及湿性啰音。3.并发症中毒症状重，出现早，常并发休克（又称休克型肺炎、中毒性肺炎）。休克表现？三、检查及诊断（一）检查1．血常规：白细胞升高或不升高，中性粒细胞增多，有核左移。2．胸部X线检查：显示两肺下方散在片状浸润阴影，可有小脓肿形成。3．痰培养：革兰阴性杆菌阳性。（二）诊断▲发热、咳嗽、精神萎靡；▲痰培养2次以上革兰阴性杆菌阳性；▲X线有片状浸润阴影。制定计划四、治疗要点1.抗菌（1）病因不明时试用氨基苷类抗生素加青霉素或头孢菌素。（2）病因明确后选择敏感抗生素。2．休克性肺炎的处理▲原则：在休克未纠正以前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染。（1）取休克位，尽早建立两条静脉通道。（2）迅速补充血容量（3）控制感染（4）纠正酸碱失衡（5）应用血管活性药物实施护理五、护理措施▲加强营养，补充水分，重视病室空气和医疗器械消毒，促进排痰。▲休克型肺炎的抢救与护理（1）给予休克卧位、吸氧、注意保暖。（2）建立静脉通道，配合抢救用药。（3）严密观察病情，做好相关记录。效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。课堂小结革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力低下有关。临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。治疗困难，死亡率高。护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。真菌性肺炎真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺部炎症称为真菌性肺炎。是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，肺部真菌感染发生率呈持续上升趋势。概述评估病人一、病因与发病机制（一）病因1．外源性：真菌被大量吸入。2．内源性：有些真菌为寄生菌，当机体免疫力降低时可引起感染。3．医源性：长期使用大量广谱抗菌素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂，放射治疗、化学治疗，或患者存在各种肺部基础疾病，或使用导管、插管等也可引起。4．自身免疫性：人免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病等病人为易感者。（二）发病机制医源环境、自然环境机体抵抗力下降真菌性肺炎二、临床表现精神萎靡、乏力、纳差、呼吸困难、咳嗽、咳痰，痰常为白色粘痰，呈拉丝状，不易咳出，不易吐出。若细菌感染和真菌感染同时存在，称为“二重感染”。三、检查及诊断（一）检查1.痰培养:需多次痰培养证实有真菌感染。2.X线检查:可表现为大叶性肺炎、小叶性肺炎，也可表现为孤立球形病灶或数个结节状病灶。（二）诊断咳嗽、吐拉丝白痰，多次痰培养提示有真菌感染，肺部X线改变。制定计划四、治疗要点1．对症支持：首先治疗原发病，去除诱发因素，立即停用广谱抗生素，加强支持疗法，增强机体免疫力。2．抗真菌治疗：广谱抗真菌药氟康唑（大扶康）疗效较好。实施护理五、护理措施1．增加营养，加强锻炼。2．口、咽清洁：5%SB漱口每日2次。3．观察病情：注意咳痰性质，尤其是长期用广谱抗生素者，细菌感染症状有所好转，又出现白色拉丝粘痰时，要警惕真菌感染。4．协助留取痰标本：先用3%SB溶液含漱数次，弃去前两口痰，取以后的痰做。5．避免医源性诱因：5%SB漱口，每日2次。尽量减少侵袭性检查、操作。效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。课堂小结只有在一定条件下才会发生真菌性肺炎，如机体免疫力降低，长期、大量使用广谱抗菌素等。痰常为白色拉丝粘痰，不易吐出。常用氟康唑治疗。护理主要是观察、用5%碳酸氢钠溶液漱口。