2018年医疗质量检查考核表

淮南泽明眼科医院2018年医疗质量检查考核表科室:检查人：督查项目分值考核评分标准扣分原因得分一依法执业41.医师、护士必须依法执业；2.医护人员配备及资质满足工作需要；3.手术及有创操作应按照有创技术操作的卫生技术人员的授权开展工作。医护人员配备及资质不能满足工作需要或未经授权开展有创技术操作的均扣2分。二科室管理181制度健全41.各项医疗质量和医疗安全核心制度健全；2.有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。3.医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。一项不符合扣0.5-2分。2质控小组51.成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；2.科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作；3.每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。一项不符合扣1–2分3科室管理记录3科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。一项不符合扣0.5分4.仪器、设备、物品管理61.诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态；2.抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。三落实医疗质量管理制度，重点是核心制度45抽查4份病历（手术病历3份，非手术病历1份抽查病历病案号为。1落实首诊负责制度51.首诊医生不推诿患，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、等工作负责到底；2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处理；3.危急患者先抢救再办有关手续；4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。一项不符合扣0.5分2落实三级医师查房制度51.各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患者隐私和知情同意权；4.三级查房病程记录符合要求。一项未做到扣1分3.会诊制度落实31.会诊医师资质、会诊时限符合要求；2.会诊单、会诊记录完整、规范。上述一项不符合扣1分4值班及交接班制度落实51.值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗；2.科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；3.危、重、新入院、手术患者有记录、有交接班；4.抽查值班医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。值班医师资质不符合扣2分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处理情况的扣1分。5疑难、危重病例讨论制度31.有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；2.讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；3.在科室疑难病例讨论本上规范记录；一项不符合扣1分。6术前讨论制度31.有术前讨论制度并执行；2.讨论人员、程序、内容规范，记录齐全。一项不符合扣1分7查对制度41.患者按规定佩戴腕带；2.医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患儿身份；一项不符合扣1分8手术安全核查81.有手术安全核查制度；2.有术前核查和手术/手术操作部位标识的相应流程并落实。现场查看手术病人2例，一人未做到扣1分，科室无该制度扣3分9手术分级管理制度51.各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2.超范围手术要申报审批。一项不符合扣1分10新技术和新项目准入制度21.执行新技术和新项目准入制度；2.新技术开展申请规范，有可行性论证和安全保障措施，通过伦理委员会批准。一项不符合扣1分11抗菌药物分级管理制度31.有抗菌药物分级管理制度，有对抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训与考核；2.临床应用非限制使用、限制使用与特殊使用抗生素符合规范；3.将抗菌药物合理使用纳入科室质控小组质控内容。一项不符合扣1分四医疗安全风险管理151制度、预案31.有医疗安全与风险防范相关工作制度、应急预案（包括风险识别、评估、分析、处理和监控等内容），医护人员熟知制度及预案；2.具有预防患者意外伤害的设施：病床有护栏且规范使用，病床传呼系统能正常使用，开水炉防止烫伤的防护设施有效，病区有防滑、防跌倒宣教等。一项未做到扣0.5–1分2临床“危急值”管理61.建立“危急值”报告制度及流程，确定“危急值”项目；2.建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息；3.病历中有医师及时追踪处置的记录；一项不符合规范扣2分。3医疗安全（不良）事件管理61.有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制，医护人员熟知该内容；2.每百张实际开放床位年报告医疗安全（不良）事件≥10件，有定期分析改进；3.重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因分析（非预期的死亡、非计划二次手术、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）。一项不符合规范扣2分。五医院感染管理10医务人员在临床诊疗操作过程中必须严格执行无菌操作及手卫生管理制度（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）发现一名医务人员没有严格执行无菌操作或手卫生管理制度扣2.5分，造成严重后果扣完患者安全大项15分。六.临床路径31.临床路径培训；2.临床路径≥70%；没开展临床路径0分；＜50%入径率为1分；50%～70%入径率为2分七双向转诊安全51.有本科分级诊疗双向转诊制度、流程、《眼科疾病分级诊疗指南》；2.有上、下级医院签订转诊协议；3.对转入、转出的患者进行转诊登记。一项不符合扣1-2分