人工呼吸机监护技术

人工呼吸机监护技术上海瑞金医院急诊科徐伟机械通气分类1无创机械通气：无须建立人工气道的正压通气，通过鼻罩或鼻面罩实施的机械通气。2有创机械通气：需要插管或气管切开建立人工气道的情况下进行的机械通气。无创机械通气（NPPV）一、无创机械通气概述二、NPPV临床应用三、怎样实施NPPV四、NPPV并发症五、无创通气的护理一、无创机械通气概述•指无需建立人工通道（如气管插管、气管切开等）的机械通气方法。定义目的•维持合适的通气（排出CO2）•减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧•改善肺的氧合•维持血流动力学的稳定发展NPPV的主要原因•插管/切开导致的不适•慢性呼吸衰竭•早期辅助通气•无创通气辅助撤机•连接方法/呼吸机性能的改进•研究工作经验的积累NPPV的优点无需建立人工气道(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少生理性咳嗽正常的吞咽，饮食使用方便无需建立人工气道•上呼吸道正常屏障功能的破坏•上呼吸道损伤•院内感染（VAP）避免和减少镇静药•保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。•增加自主吸气能力，促进静脉回流。•保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气/血流比。•减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症。NPPV与IPPV比较NPPVIPPV连接方法面/鼻罩插管或切开死腔增大减少密封紧固性较差好同步触发要求较高要求稍低吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用谨慎使用可以病人舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后上气道阻塞有无NPPV和IPPV比较•NPPV是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创机械通气不是相互替代，而是二、NPPV临床应用NPPV临床应用•慢性疾病：–慢性阻塞性肺疾病（COPD）–限制性胸腔疾病–夜间低通气–睡眠呼吸暂停综合征–肥胖低通气综合症–康复治疗–神经肌肉疾病–呼吸疲劳伴有的高碳酸血症患者NPPV临床应用•急性疾病–COPD急性发作–心源性肺水肿–手术后呼吸衰竭和肺不张–拔管后呼吸衰竭–各种疾病导致的轻－中度ARDS–存在高内源性PEEP所致的呼吸功增加（例如哮喘和慢性气流阻塞）的患者AECOPD应用NPPV•COPD急性加重时NPPV应用指征：–中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸–轻中度酸中毒（PH7.30~7.35）–高碳酸血症（PaCO245~60mmHg)–RR≥25次/分NPPV适应症•适当的病人,病情具有可逆性。•患者需要呼吸支持：–中重度呼吸困难；–呼吸窘迫（COPD患者RR＞24/分，CHF患者RR＞30/分）；–辅助呼吸肌运用或矛盾呼吸；–血气分析紊乱（pH＜7.35，PaCO2＞45mmHg或PaO2/FiO2＜200）。NPPV禁忌症•绝对禁忌症：–心跳呼吸停止–自主呼吸微弱、昏迷–误吸可能性高–合并其它脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）–近期气道或食道术后–面部创伤/术后/畸形–不合作NPPV禁忌症•相对禁忌症：–气道分泌物多/排痰障碍–严重感染–极度紧张–严重低氧血症(PaO2＜45mmHg)/严重酸中毒(pH≤7.20)–近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）–严重肥胖–上气道机械性阻塞NPPV使用的时机•就像所有的治疗应该越早越有效一样，NPPV一样需要在早期使用。•一旦患者达到使用NPPV的标准，就应该积极给予NPPV治疗。有效积极的常规治疗NPPV有创正压通气常规撤机NPPV辅助撤机继续使用无效1~2h后如无改善（PaCO2下降＜16%，pH＜7.30，PaO2≤40mmHg）三、怎样实施NPPV•选择什么样的呼吸机？•如何选择面罩？•如何设置参数？1.NPPV呼吸机的选择•单管路无创呼吸机•双管路回路无创呼吸机无创机械通气的呼吸机仅用与无创以无创为主，兼用有创以有创为主，兼用无创2.无创面罩的选择•面罩类型：–鼻罩（NasalMask）–口鼻罩（OronasalMask）–全脸面罩（TotalFaceMask）–鼻塞（一般用于新生儿和小儿）•其中鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。鼻罩鼻罩口鼻罩全脸面罩鼻罩vs口鼻罩优点缺点鼻罩吸入性危险较低易清除分泌物较低幽闭恐惧症容易说话容易固定较小死腔由口漏气经由鼻道阻力较高鼻阻塞者，效能低刺激鼻子.易流鼻水口干口鼻面罩/全面罩对呼吸困难病患提供较好的通气经口漏气少增加死腔（dead-space）较难维持密闭增加脸部压疮危险幽闭恐惧症较高增加吸入性危险不易说话与进食较难固定呼吸器无功能时有窒息危险鼻罩vs口鼻罩•鼻罩较口鼻罩有较好的耐受性，但是由于鼻罩容易从口腔漏气，从而影响NPPV的效能，所以患者张口呼吸或入睡后无法坚持闭嘴者，应使用口鼻罩。3.NPPV参数的调节•NPPV模式：–S/T–CPAP–PSV–PAVNPPV模式•CPAP：一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力高于大气压力)。在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功。•类似于PEEP的作用。•一般用于心衰或仅存在肺泡陷闭的患者。NPPV模式•在S/T中，在呼气末的基线压力被称为EPAP，在呼吸时上升的压力叫IPAP。•即患者在吸气时给予一个额外的吸气压，有利于减少患者吸气做功和降低二氧化碳分压。•S/T辅助/时间模式•特点：①允许自主呼吸触发②有后备频率，有最低的通气保证③可增加潮气量参数：①频率(f)：16～30次/分②吸气时间(t)：0.8～1.2s③IPAP上升时间：0.05～0.4s，跟流速相关④IPAP/EPAP：差值决定潮气量，EPAP主要影响氧合NPPV参数参数调整理想结果IPAP上调增加潮气量：增加通气,降低PaCO2下调降低潮气量：减少通气，升高PaCO2EPAP上调增加功能残气量，增加PaO2，减少潮气量，对抗内源性PEEP下调减少功能残气量，减少PaO2，增加潮气量，Fi02上调增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部的干燥下调降低PaO2T上调在S/T模式里增加分钟通气量，降低PaCO2下调在S/T模式里降低分钟通气量，增加PaCO2四、NPPV并发症面/鼻罩相关并发症•吞气症，引起胃肠胀气并可引起呕吐、误吸•局部压迫皮肤损伤•面/鼻罩周围漏气•排痰障碍•鼻腔、口咽部、眼部干燥刺激•恐惧（幽闭恐怖症）正压通气相关并发症•通气机所致肺损伤（VILI）–肺泡外气体–系统性气体栓塞–弥漫性肺水肿–氧中毒•静脉回流障碍、影响心输出量正压通气相关并发症•在NPPV中发生VAP、VALI的几率较有创小，对心血管系统的影响也较有创小。•在使用NPPV过程中，肺部感染的可能性仍然很大：–痰液不易排出–痰液粘稠–卧床五、无创通气的护理I.通气前准备工作•心理疏导：向患者及其家属详细介绍该项治疗的重要性，指导其在使用过程中如何有效配合，消除其对无创呼吸机的恐惧心理(尤其是初次使用者)。•保持呼吸道通畅：上机前及时清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的关键。•管道的检查：检查呼吸机各参数调节是否恰当，各处连接是否良好，呼吸机管道是否扭曲、受压、脱落，头带有无过松过紧，氧气管是否连接良好，氧流量是否合适，湿化瓶是否开启，水温在30-35℃，水量是否适当，湿化器内无菌蒸馏水至标线处。II.无创通气中的护理呼吸道的护理①湿化长期使用无创通气造成口咽部干燥不适，氧气应湿化加温。因呼衰患者多有黏稠痰液，湿化器内如果水少，寒冷季节水温又低，氧气则湿化加温不够致使气道干燥纤毛运动减弱，痰液排出不畅，痰稠结痂又阻于气道，严重影响通气功能，致使呼衰进一步恶化。所以对痰多、不易排出患者可进行氧启动雾化吸入，也可调节湿化器，增加气体温度，可有效减轻患者咽部不适，同时稀释了呼吸道内分泌物，以利痰液排出，并可减少肺部感染发生。呼吸道的护理②痰液引流慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纤毛运动减弱、长期慢性缺氧、呼吸困难、体质衰弱、进食差、意识障碍等原因致无力自行咳出痰液，痰液阻塞气道，严重影响通气功能，应鼓励并指导协助助患者排痰，定时协助患者翻身，有效拍背，必要时吸痰，但应注意将口鼻腔分开吸，以免造成菌群移位，引起呼吸机相关肺炎。③卧位故应给予患者适当的体位，可取半卧位、坐位等，头稍向后仰，以有效开放道，保持呼吸道通畅，注意防止枕头过高，影响气流通过而降低疗效。并发症发生率(%)处理面罩相关不舒适30-50检查是否合适，调整带子松紧，更换新的型号面部皮肤红斑20-34松带子，提供皮肤垫幽闭症5-10用小面罩，给予镇静剂鼻梁部溃烂5-10松带子，提供皮肤垫，更换面罩疹子5-10给予局部用药气压和流速相关鼻充血20-50给予鼻部甾族化合物和减轻充血药物和抗组胺药静脉窦或者耳疼痛10-30适当减低压力口鼻干燥10-20盐溶液和润滑液湿化，降低漏气眼刺激10-20检查面罩是否合适，重系带子胃胀气5-10给予西甲硅油，如果病人能忍受降低压力漏气80-100鼓励病人用鼻呼吸用细带子，尽量使用口鼻罩，适当减低压力面罩相关的护理腹胀的护理•腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在21%~46%。•对患者提前进行正确呼吸方法指导，嘱其闭口尽可能深慢呼吸，用鼻吸气，用口呼气，呼气时间尽可能长，慢慢调节自己的呼吸，并减少吞咽动作,可以减少气体进入胃肠道。•对于出现胃肠道胀气的患者，则协助顺时针按摩腹部，指导其饮食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀。必要时留置胃管，行胃肠道减压或负压引流。基础护理•监测血气注意抽血部位皮肤的护理，老年患者凝血时间延长，按压5min以上，以免造成抽血部位发绀、淤斑。•呼吸机不断大流量送气，气体带动水分蒸发流失，须注意气道湿化，定期湿润口唇，预防口腔感染，重视口腔护理。不能自理的患者每日2次口腔护理。减轻口咽部不适，协助患者在间歇期多饮水、勤漱口；对于生活不能自理者要加强口腔护理，并密切观察患者口腔有无黏膜溃疡、糜烂等并发症。心理护理•呼衰是一种慢性病，病程长，患者体质差，反复发作，因而患者常出现焦虑情绪，对疾病治疗失去信心；有些患者不能适应呼吸机，造成人机对抗反而加重病情，造成恐惧心理。上机前一定先和患者做模拟训练，使患者呼吸能跟随机器同步，同时使患者充分认识到无创通气具有优于有创通气的诸多优点生活护理•应用机械通气后，患者生活自理能力下降，这要求护士加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。做到适时饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗。呼吸机设备的护理•湿化器•要求使用灭菌用水，以防水垢，每天换水。恒温湿化器注水后将底部擦干，防止进水短路。•使用恒温湿化器前要检查里面是否有水，注意水位不能超过最高水位线在湿化有水的情况下不建议挪动机器，防止水倒流进主机，造成不必要的损失。NPPV效果监测•呼吸系统症状和体征–呼吸困难的程度–呼吸频率–胸腹活动度–辅助呼吸肌活动–呼吸音–人机同步性NPPV效果监测•循环指标–心率–血压NPPV效果监测•血氧饱和度和动脉血气分析–SpO2–pH–PaCO2–PaO2–氧合指数NPPV效果监测•不良反应–呼吸困难加重–胃胀气–误吸–罩压迫–口咽干燥–鼻梁皮肤损伤–排痰障碍–不耐受/恐惧–睡眠性上气道阻塞NPPV成功的关键•选择适当的患者•患者准备•呼吸机选择和设置•呼吸机效果监测•良好的护理有创机械通气（IPPV）是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量，改善气体交换，减轻呼吸功消耗，维持呼吸功能等为目的的一系列措施。一、机械通气的概念（1）、维持代谢所需的肺泡通气（2）、纠正低氧血症和高碳酸血症，改善氧运输（3）、减少呼吸功机械通气的目的二、机械通气的适应症、禁忌症及使用指征1、适应症(1)心肺复苏(2)治疗严重的急、慢性呼吸衰竭如COPD、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足；严重肺部感染；ARDS所致的严重换气功能障碍等。(3)预防呼吸衰竭的发生或加重如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状