社区慢性病病人的管理与护理

社区慢性病病人的管理与护理第八章HealthcareandnursingforchronicdiseaseinCommunityCompanyLogo1第二节社区常见慢性病的管理与护理2第一节慢性病概述主要章节重点1.慢性病的概念、特征与分类2.慢性病的高危因素难点1.高血压病人的社区管理与护理2.糖尿病病人的社区管理与护理Conceptofchronicillness五大慢性病肿瘤糖尿病精神类疾病心脑血管疾病：心脏病、脑卒中呼吸系统疾病－世界卫生组织2011年6月世界经济论坛评估报告世界卫生组织发布评估报告：预测在2030年前，非传染性疾病每年将在全球范围内致死5200万人，经济损失47万亿美元世界经济论坛计算：2010年，心血管疾病在全球范围内致死1700万人，给全球造成的直接和间接损失大约8630亿美元。这一经济损失在2030年将增至1044万亿美元，增长22%。WHO发布未来十年警示报告：慢性病将威胁4亿人的生命每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接）0100020003000400050006000死亡数心脏病脑血管病恶性肿瘤意外死亡呼吸系病消化系病传染病泌尿系病精神病内分泌病以高血压为例，最新公布数据：美国中国北京知晓率70%30.2%42.4%治疗率60%24.7%35.6%控制率30%6.1%7.6%我国老年人虽已长寿，但并不健康。调查表明，我国老年人慢性病患病率是全人群的4．2倍，人均患有2～3种疾病，※目前我国约1．32万人/日死于慢性病，占总死亡率的70％以上，城市高达85％。数字惊心我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。二、慢性病的概念及特征(一)慢性病的概念慢性病（chronicdisease）全称是慢性非传染性疾病（noncommunicablechronicdisease,NCD）——不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿、病程长而且病程迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据，病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。主要包括病心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾病。发病隐匿、潜伏期长病程长、并发症多需要长期治疗和指导病理改变不可逆起病隐蔽，过程缓慢，初期无典型的临床症状或不明显。因此早期不易被发现病情逐渐发展，患病可达数年至数十年，临床治疗主要是控制疾病发展或缓解症状，无法治愈或根治。需要长期性的治疗与管理。很多慢性病患者晚期出现并发症后留有不同程度的残障。目前，临床上无特效的治疗方法亦无确实有效的特异性预防手段如预防的疫苗等。(二)慢性病的特征病因复杂预防效果明显大多数慢性病由多种病因因素联合作用所致，有的慢性病甚至至今病因不明(二)慢性病的特征实施三级预防，控制慢性病发生的危险因素，可以有效地降低慢性病的发病率与死亡率根据慢性病对人产生的影响程度分三类：(一)致命性慢性病急发性：急性血癌、胰腺癌、肺癌、肝癌等渐发性：后天免疫不全综合征、骨髓衰竭等(二)可能威胁生命的慢性病急发性：血友病、中风、心肌梗死渐发性：肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、糖尿病等三、慢性病的分类(三)非致命性慢性病急发性:如痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石等渐发性:如帕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管炎、骨关节炎、胃溃疡、高血压、青光眼等。调查发现：个人行为因素是慢性病发生发展的最主要的危险因素精神心理因素环境因素遗传与生物因素行为因素四、慢性病的高危因素(一)不良生活方式包括不健康的饮食模式、烟草与酒精、缺乏运动等。1、饮食因素高胆固醇、高动物脂肪、高盐、刺激性饮食等。膳食不合理，是高血脂症、高血压、糖尿病、肥胖等疾病的直接原因。2、吸烟与酗酒烟酒与肺癌、慢性支气管炎、高血压、冠心病等发生有关。3、运动量不足生活污染——垃圾、人畜粪便和水体污染等化学污染——工业废水、废气、废渣等电磁辐射——家电、手机、交通等环境噪音——交通、工业、建筑、生活等社会环境（工作、生活环境）和自然环境(二)自然社会环境因素(三)生物遗传和家庭因素遗传因素年龄不可改变的因素性别如高血压、糖尿病、乳腺癌、消化性溃疡、精神分裂症、动脉硬化性心脏病等都有家族倾向，可能与遗传因素或家庭共同的生活习惯有关。精神紧张，情绪激动及各种应激状态，会使人的心理活动失衡，长期处于强度过大的压力，会导致神经系统功能失调、内分泌功能失调、降低机体免疫力，使血压持续升高（四）精神心理因素吸烟酗酒不健康的饮食缺乏运动环境污染物长期心理压力心脑血管疾病肥胖、糖尿病肿瘤慢性肺疾患等长期累积多因多果积极推进健康生活方式及时发现和管理高危人群提高慢性病诊治康复效果完善慢性病防治有效协同宣传慢性病防制知识：养成良好生活方式；指导合理膳食；运动；戒烟、戒酒、心理教育建立居民健康档案，加强高危人群筛出和管理基层医疗卫生机构承担本辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作双向转诊三、慢性病的防治措施促进技术合作与交流三、慢性病的防制措施加强国内外交流与合作，开发健康教育与健康促进工具工作情景李先生，50岁。吸烟20年，父亲患高血压，死于脑卒中。间断性头痛、头晕、心悸、失眠、乏力2个月来就诊，BP180mmHg/114mmHg。医生初步诊断为：原发性高血压。1.说出高血压的主要危险因素。2.对李先生进行有效的社区护理。工作任务（一）高血压概述高血压已成为我国突出的公共卫生问题高血压患病率上升迅速全国高血压病人数为2.66亿每5个成人中至少有1人患高血压病临床表现一般可有头晕、头痛、头胀、项强、耳鸣、眼花、心悸、失眠等症状，多于精神紧张、情绪波动或劳累后出现。早期除血压升高外，体征或实验室检查可无明显的异常；后期则因并发心脑肾不同程度的损害而有相应的表现。高血压患病特点，即三多：致病原因多、多种代谢紊乱、多脏器损害；三高：患病率高、致残率高、死亡率高；三低：知晓率低、治疗率低、控制率低；一复杂：发病机制复杂。诊断标准在未服用抗高血压药物的情况下，非同日三次测血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜130＜85正常高值130～13985～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90高血压的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重/肥胖性别饮食习惯遗传因素过量饮酒精神因素高血压病人的社区管理高血压筛查辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导随访评估与分类干预1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合高血压病人健康管理效果评估高血压病人的社区护理高血压病人的护理运动护理血压及症状监测饮食护理心理护理健康指导用药护理工作情景王阿姨，45岁。1年前无明显诱因出现体重减轻，近日出现口干、多饮、多尿，入院检查空腹血糖19.87mmol/L,T36.3℃，P76次/分，R18次/分，BP136/88mmHg，神志清楚，双肺叩诊呈清音，心尖搏动位置正常，无震颤。初步诊断：2型糖尿病。现血糖得到控制，病人回家继续治疗。1.做好糖尿病病人的社区管理。2.指导糖尿病病人及家属做好护理工作。工作任务（一）糖尿病概述临床表现二、糖尿病病人的社区管理与护理（四）（二）糖尿病的危险因素诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)2.空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)3.OGTT试验中，2hPG血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（二）糖尿病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素遗传因素糖耐量异常年龄不合理膳食妊娠糖尿病史超重/肥胖巨大儿生产史缺乏运动多囊卵巢综合征（PC0S）高血压、高血脂精神紧张（三）糖尿病的社区管理糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。随访评估与分类干预1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预健康体检：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合糖尿病病人健康管理效果评估（四）糖尿病病人的社区护理糖尿病病人的护理用药护理饮食护理运动护理健康指导病情监测并发症的护理