搜索
社区慢性病综合防治与管理吴兴区东林镇社区卫生服务中心厉季昌13059966363随着生活水平的提高和人口老龄化，慢性非传染性疾病已越来越严重地影响我省居民的生命和健康，在我省居民的死亡谱中，恶性肿瘤、心血管疾病和糖尿病等已经成为最主要的死因。慢性病和急性病不同，不是一两天发生的，而是许多影响健康的危险因素长期损害身体的结果。也就是说，慢性病的发生与我们自己不良的生活方式主要有：吸烟、酗酒、高盐饮食、高脂饮食、缺乏体力锻炼、肥胖和心理紧张等。因此，控制慢性病的关键是要养成科学的生活方式。个人、家庭和社区必须树立科学的消费观念，改变和避免不良的生活方式和行为，加强慢性病等生活方式疾病的预防和控制。只有养成了科学的生活方式，才能最大限度地保证健康长寿。生活方式疾病形成的原因60%15%10%8%7%个人生活方式遗传因素社会因素医疗条件气候因素预防干预健康亚健康患病并发症死亡临床干预健康管理：无病早防，有病早治低危状态危险状态早期病变出现症状严重病态关口前移重心下移一级预防:无病早防健康上游干预危险因素二级预防:有病早治健康中游抓三早,早发现、早治疗、早诊断三级预防:既病防残健康下游,抓达标治疗和防治并发症健康的四大基石:合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡效果:高血压减少55%冠心病减少75%糖尿病减少50%肿瘤减少1／3主要内容•社区高血压综合防治与管理•社区糖尿病综合防治与管理•社区慢性病考核与评估社区高血压综合防治与管理高血压防治现状•据2004年10月统计,全国高血压病的患病率已达到18.8%,即有1.6亿高血压病人。•近50年来高血压的患病率呈直线上升，由50年代的5.11%逐年上升到70年代的7.73%，90年代的11.88%以及现在的18.8%。•据2002年浙江省居民营养与健康状况调查资料显示，我省15岁以上人群高血压患病率19.80%，城市患病率21.78%，农村患病率19.39%；但高血压知晓率（37.13%）、治疗率（29.61%）及控制率（10.15%）均很低，尤其农村地区更低，我们面临着艰巨的高血压防治任务。高血压社区综合防治目的目的：•1、加强社区高血压的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，创造社区支持性环境。•2、通过明确高血压社区防治的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。•3、探索以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压防治模式，建立科学、规范、系统的高血压防治体系。•4、建立当地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调；疾病预防控制机构管理与评价；综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持；社区卫生服务机构随访管理，形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。•5、健全社区高血压防治队伍，规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员高血压防治行为，加强能力建设，提高高血压防治水平，预防和控制高血压及其并发症，提高社区高血压患者生活质量。高血压社区综合防治目标目标：•1、加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的健康意识，控制行为危险因素。•2、利用各种方式，早期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。•3、加强社区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生。•4、识别高血压高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。•5、加强社区高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善社区高血压管理的模式。高血压防治策略•1、全人群策略全人群预防是减轻疾病负担的根本途径，健康促进为全人群策略提供了有效的途径和方法学保证。•2、高危人群策略高危人群预防是指认出高血压发病危险性高的个体，给予这些个体特殊的预防保健服务。•3、病人防治策略对已发现的高血压病人进行积极的随访治疗，是预防脑卒中、冠心病等主要措施。社区高血压的发现•健康体捡•结合社区诊断.基线调查及居民健康体捡.就业体捡和职工体捡等途径来识别高危人群，捡出高血压患者，特别是无症状高血压患者。•机会性筛查•通过日常诊疗.社区血压测量点.家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。•重点人群筛查•通过35周岁以上首诊病人测量血压和社区对高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。高血压的登记.调查1.将捡出的高血压新病例填写报告登记表。2.填写高血压病人专项调查表。3.建立高血压档案。高血压异常记录表站就诊日期姓名性别年龄详细地址联系电话血压（mmHg）第1次复诊日期第1次血压值未复诊原因第2次复诊日期第2次血压值未复诊原因是否诊断高血压注：血压异常者（为各种途径发现的收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的非确诊的高血压患者）新发高血压患者专项登记表•姓名性别年龄地址电话＿＿＿＿••1．诊断明确时间年月，诊断单位＿＿＿＿＿＿••2．高血压家庭史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿••3．血压(mmHg)/、/、/＿＿••4．身高(m)，体重(kg)，体重指数(BMI)•5．目前主要症状•□头痛、头晕□失眠□耳呜□烦燥□精力不集中，易疲劳•□手指麻木和僵硬□心慌□气促□胸闷□心前区疼痛•□夜间尿频、多尿□神志不清□肢体活动不便其它•□无•6．并发症发生情况•□脑卒中□心肌梗死□心绞痛□心衰□肾功能衰竭•□视网膜出血或渗出□视乳头水肿□糖尿病肾病•□其它□无•7、目前用药情况(药名、剂量、用法)•••8、饮食习惯(包括口味、吸烟饮酒习惯、蔬菜水果高脂食物食用习惯)•••登记者：＿＿＿＿＿＿登记日期：＿＿＿＿＿＿高血压的诊断方法•测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，需要经非同日的3次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，至少2次血压升高（2/3次），可诊断为高血压。注意区分原发性和继发性高血压。血压的测量方法•被测量者至少安静休息5-10分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。•被测量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。•使用大小合适的袖带。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处。•选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。•测量时快速充气，然后以恒定速度(2～6mmHg／秒)缓慢放气。•血压单位用毫米汞柱（mmHg），取整数。高血压的分类分两类：•一类是原发性高血压：是指发病原因尚不能完全弄清楚的高血压，占发病人数的90%以上。目前还不能根治但能被控制。•一类是继发性高血压：是指继发于其它疾病或原因的高血压，占发病人数的5-10%。这种高血压可能由肾脏疾病，内分泌疾病或其他疾病所致，血压升高只是其它疾病表现的一种症状。高血压发病的危险因素及危害•原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中不良生活方式起着至关重要的作用。高血压发病的危险因素分为可改变的和不可改变的两类。不可改变的：年龄、性别、遗传因素可改变的：超重肥胖、膳食高盐低钾低钙、长期超量饮酒、缺乏体力活动、长期精神紧张。血压水平的升高可导致冠心病、脑卒中和心力衰竭发病和死亡的增加，可使肾脏疾病发生和大动脉及周围动脉病变危险增加。高血压的易患因素血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90高血压患者的危险分层其它心血管危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危Ⅳ并存相关疾病（包括糖尿病）很高危很高危很高危高血压患者分层管理判断标准1、心血管其他危险因素：性别、年龄、吸烟、饮酒、早发心血管家族史、缺乏体力活动、腹型肥胖或肥胖、血脂异常。2、靶器官损害：左心室肥大、动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块、血清肌肝轻度升高、微量白蛋白尿。3、糖尿病：血糖增高（空腹≥7.0，餐后≥11.1）。4、并存的临床情况：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病、视网膜病变。纠正模糊观念，提高血压控制率•血压越高，中风、心梗的危险性越大。收缩压升高10-12mmHg，舒张压升高5-6mmHg，3-5年以后中风的危险升高1/3。因此建议35岁以上的人每年至少测血压一次，及早发现及时治疗。•在知道高血压并服药的病人中，高血压的控制率实际中国为6.1%，美国为34%。•要达到高控制率不是依靠先进的医疗仪器设备，而是病人与医生的配合治疗。要达到90%以上的高控制率，高血压病人必须纠正自己的模糊观念。高血压的模糊观念•1、自测血压不如诊所测压准；•2、自测血压总是高，心里紧张，干脆不测；•3、只要坚持每天服药，就“保险”了；•4、血压降到140/90mmHg就“安全”了；•5、冬天多吃药，夏天可以不吃药；•6、高血压是父母遗传的，是必定要发生的；•7、得了高血压，定时按医嘱服降压药还可以，改良生活方式太难了；•8、要减肥，不吃主食光吃菜；•9、葡萄酒可以活血降压，多饮无害；•10、小孩生长发育多吃点有好处；•11、年纪大了，血压高一点不要紧；•12、中年高血压不必过早治疗，否则吃上药就停不下来；•13、患了高血压病，应绝对休息以防止血压上升；•14、患了高血压病，要做各种各样运动；•15、跟着广告走，高血压不必终身服药；高血压的社区一级预防•目的：避免或推迟高血压发生。•对象：一般人群和高血压高危个体。•措施：限盐、控制和降低体重、戒烟限酒、规律运动、平衡膳食、心理平衡。•方法：一般人群的健康教育和健康促进及高危人群的检出和积极干预。1、一般人群预防：定期社区高血压防治知识宣教。2、高危人群预防：定期高血压筛查。3、积极干预危险因素：定期测量血压、健康教育、非药物和药物干预。高血压患者的随访管理内容•血压动态情况（每月测量1次）：分析评价控制情况•危险行为的改变：开展针对性教育、提供方法和技能•督促规范药物治疗：就诊和药物使用情况、评价药物效果•督促定期化验检查：心、肾、眼底高血压患者降压的理想范围•一般无并发症的高血压患者，当血压控制在140/90mmHg以下时，心脑血管疾病的发病率才最低。•有糖尿病的高血压患者，血压还应该控制得更低一些，最好能控制在135/85mmHg。•高血压肾功能损伤的患者，血压应该控制在125-130/75-85mmHg以下，才能延缓肾功能损伤的发展。高血压患者的随访管理一、根据危险分层分级（推荐）一级管理：•管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，1级高血压，无其它心血管危险因素者。•管理要求：每月测量一次血压，3个月干预随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。高血压患者的随访管理二级管理：•管理对象：2级高血压，或1-2级高血压同时1-2其它心血管危险因素者。•管理要求：每月测量一次血压，至少2个月随访干预一次，了解血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主。3-6个月后效果不佳时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。高血压患者的随访管理三级管理：•管理对象：3级高血压，或同时3个及以上其他心血管危险因素者，或合并有靶器官损害者，或合并有糖尿病者，或并存临床情况者。•管理要求：每月测量一次血压，至少1个月随访干预一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。高血压