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LOGO人身保险核保与理赔陈艳茜第一次危险选择—代理人的核保业务员在业务拓展过程中所作的危险选择，称为“第一次危险选择”。由于业务人员与客户接触最直接、最密切，且了解并参与全部投保过程，因此业务人员对客户的投保信息最清楚。所以第一次危险选择是整个核保过程中最重要的环节。我国的《保险法》第16条规定：“……投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同……”从《保险法》的规定可以看出，业务员在与客户接触时，肩负着重要使命。1、第一次危险选择的重要性作为公司职员的营销员，赋予较多的核保职责是必须的，也是可行的。但是作为代理人，追求的是业绩，本身没有积极核保的热情和动力。代理人会认为核保员的审核会妨碍保单正常承保，甚至不能承保。从某种意义上说，代理人和核保员是天敌。赋予代理人过多的核保职责既然不太现实，但又必须让代理人进行第一次核保，那该怎么做？1、第一次危险选择身体健康收入好职业稳定投保目的明确投保经历顺利1、第一次危险选择—重在优质客户面晤：①了解投保人的投保动机；②确定投保人、被保险人和受益人之间的关系；③指点投保人填写投保单；④明确健康声明及告知必须由被保险人填写；⑤被保险人、投保人签字观察：①被保险人的体格、外观、脸色、行动是否正常；②被保险人有无残疾、智力和功能障碍；③被保险人的家庭情况、工作、居住环境。1、第一次危险选择的内容第一次危险选择的内容--典型面容急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎。慢性病容面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。甲状腺功能亢进面容面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光闪烁，兴奋不安，烦躁易怒。1.第一次危险选择的内容--典型面容贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫，见于各种贫血。肝病面容面颊瘦削，面色灰褐，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝病患者。1.第一次危险选择的内容--典型面容粘液性水肿面容面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。1.第一次危险选择的内容--典型面容二尖瓣面容面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。1.第一次危险选择的内容--典型面容肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颏增大，向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。1.第一次危险选择的内容--典型面容询问：①投保的目的、投保的历史（总投保金额、既往有无被加费、限额、延期、拒保）；②被保险人的既往病史，家族史；③被保险人的职业及使用工具的具体情况；④在可能的情况下，了解其收入和资产的情况。填写报告1、第一次危险选择的内容避免逆选择提高工作效率减少保险纠纷防止道德风险1.第一次危险选择的意义要亲自见被保险人，了解投保动机及被投保人的职业与经济能力、生活习惯与环境因素等，以排除道德风险。了解被投保人的健康状况，如体形、脸色、精神状态、步态等，对不正常的状态都应注意。解说保险条款，法律事项业务员需如实向客户解说条款，说明如实告知义务；除外责任，停效规定，犹豫期规定等。完成业务员报告书：业务员要亲笔、完整、及时地完成报告书。1.第一次危险选择—注意事项销售人员核保的可靠性是核保部门应该考虑的问题案例业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照，姐姐告诉他说：“你姐夫开车从来不系安全带，我真怕他会出事”，小张说：“那就帮他买份保险吧！”姐姐说：“行，那你就帮他办吧！”小张虽然也知道应该征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人。”虽然他知道姐夫曾因运动受过伤，做过手术，但他想反正姐夫现在很健康，所以他替姐夫填了投保单，健康声明书，同时在健康告知一栏，全选了“否”，让姐姐签了字，交了保件。请问：业务员小张有哪些不规范的行为？案例—不规范之处●缔约未与被保险人见面●未经被保险人同意而缔约●自行代填投保书与告知事项●未将曾住院事实如实告知随着信息技术的发展，自动核保过程已经成为不可或缺的过程。系统自动核保可提高工作效率，降低运营成本。目前保险公司自动核保通过率一般在60%-80%。自动核保是将投保申请涉及的风险因素，预先设置正常情况，若所有风险因素一切正常，则可自核通过，若存在一项异常，则不能通过，需要人工审核。2、第二次危险选择—系统自动核保自动核保条件的设置，相当重要。不同公司对不同风险的承受能力不一样，同样的风险要素，自动核保条件也会不一致。自动核保条件如何设置？1、系统审核的风险要素，转为人工审核，不会降低风险。举个简单例子，比如原条件四类职业不能自核通过，此自核不能通过件，人工审核时不会对四类职业进行特殊处理，长期险理赔案件四类职业数据也未比三类职业多。那么自核条件就可设置为四类职业可通过。2、风险要素正常情况的设置及调整，要基于事实和数据。自核条件的调整，对是否能够承保影响较大，调整时一定要基于事实和数据，不能空穴来风，否则会付出代价。2、第二次危险选择—系统自动核保第三次危险选择—体检医师的核保由保险公司的医师运用医学知识及技术并结合保险知识对被保险人进行的危险选择称为第二次危险选择或体检医师的核保。由于保险医学是从临床医学发展而来的，它既依赖临床医学的知识，但又不同于临床医学。从保险医学的角度来看，保险医学更注重的是某种疾病或检查结果异常对被保险人将来的影响。保险医师与临床医师的不同：面对的人群不同目的不同判断的结果不同运用的方法不一3.第三次危险选择、第三次危险选择的意义健康危险因素存在的要求健康危险因素对死亡率的影响极大被保险人往往选择隐藏其健康缺陷核保工作的需要需要体检的三种情况：考虑年龄、职业、险种与承保保额的关系，确定各年龄组投保人或被保险人需作体检保额，达到此保额即进行体检；对投保单健康告知栏目有疑点或业务员报告有提示的被保险人进行体检；寿险公司依据契约质量所作出的定比例抽检。3、第三次危险选择第三次危险选择的工作内容听取报告进行身体检查完成体检报告，提出核保建议第三次危险选择的注意事项体检报告书体检报告的作用与内容体检的注意事项查验身份说明如实告知的法律意义如实填写体检报告不可将体检结论暗示投保人替客户保密检验结果的递送第三次危险选择确定体检标准应考虑的因素：体检的费用及成本。核保人员在制定投保的体检标准时应充分考虑到险种的风险及费用的不同。体检应避免侵入性检查，如胃肠镜、支气管镜及血管造影等。传统教程对体检医师角色定位于懂保险的体检医师或保险公司的体检医师，因此赋予体检医师较多的核保职责。实际工作中，目前体检大多在医院进行，进行体检的医师很少会按照保险公司赋予的职责工作。例如：体检规则中会要求发现贫血貌，要加查血常规；发现尿糖，加查血糖……此种要求，医院体检医师很难做到。目前，体检医师能够做到认真负责，已属难能可贵，尤其是普检。例如：普检的心脏听诊、外科检查等，纯属走过程。实际工作中遇到一女性客户一侧乳腺已经切除，查体正常的情况。为了弥补体检医师核保职责的欠缺，保险公司一般会由公司内勤进行陪检。陪检人员进行被体检人身份审核；同时将体检过程中发现的异常，通过陪检报告书向核保人员反馈。第三次危险选择示例男性、46岁，已婚、医药公司经理，吸烟20年，25支/天。既往无重大疾病史，无住院病史；家庭史：父58岁死于心肌梗死，母76岁健在；体检结果：身高178cm，体重101kg，胸围102cm，腹围98cm，血压168/105mmhg，心率90次/分，节律整齐，心尖区收缩期Ⅳ级杂音，尿蛋白：阳性（30mg/d），复查（-），尿糖阴性，心电图：T波倒置，深度＜3mm，肺部X线示双肺纹理增多。示例综合分析其核保资料，被保险人为一肥胖的中年人，无既往病史，但体检史血压升高，心脏有杂音，心电图有异常，间隙性蛋白尿，此被保险人有高血压，而且存在心脏、肾脏等靶器官损害，其父死于心肌梗死，此病有一定的遗传倾向，结合其肥胖、吸烟、工作压力大，这些因素相对而言会增加其心血管意外的可能，对其寿命也大有影响，因此不能按标准体承保，严格而言其已达到拒保的边缘。、第四次危险选择——核保员核保核保人员是代表公司对要保合同做出承诺与否表示的有最终决定权的人，是在保险公司中主持危险选择工作的人。核保人员的基本职责是使得被保险人集团的实际死亡率控制在精算部门所预测的安全范围内。、第四次危险选择——核保员核保案例王先生今年46岁，在某公司投保20万元寿险，体检时因心电图有ST-T改变，公司告诉他需要加费才能承保。王先生始终弄不明白ST-T改变是个什么东西？它到底对身体有什么危险？为什么要加费。你是我胸口永远的痛——心电图ST-T改变心电图是检查心脏情况的重要和常用的方法。其原理是透过心脏收缩和扩张运动所产生的弱电流，当此电流流经全身时，可由安置在手脚、胸壁上的电极，转移到电流计，再以波纹记录在纸带上，此即为心电图。当心电图出现异常波形时，医生可依据波形的变化来推断心脏可能罹患的疾病，如冠心病、心律失常、心房心室增大、电解质代谢失衡等。改变？心电图上的T波是心肌复极化时的复极向量在心电图上的反映，正常情况下，T波的方向与QRS波群的主波方向一致。ST段是心肌除QRS波与复极波T波之间的一段等电位险。在正常情况下，ST段可以有轻微的向上或向下的偏移，但在任何一个导联的向下偏移不应超过0.05毫伏，向上偏移不能超过0.1毫伏。当ST段的偏移超过以上标准时即称为ST段压低或抬高。而T波改变是指在正常情况下T波应该直立的导联上。出现了T波低平、双向或倒立的情况。这两种改变统称为ST-T波改变。