2018年ADA指南更新要点

2018年ADA指南更新要点第一章提高群体诊疗和促进人群健康•本章重新命名以更好体现主旨（原为“促进人群健康和减少群体差异”），并重新组织内容使其更清晰明了。新增了使用可靠指标来评估和提高糖尿病诊疗质量及降低成本的内容。并将健康相关的社会决定因素纳入讨论，对远程医疗在糖尿病中的新用途也进行了描述。第二章糖尿病分型与诊断•糖尿病的诊断：75gOGTT、HbA1c仍是诊断糖尿病和糖尿病前期的标准。但因最新证据显示在血红蛋白变异、A1C含量测定受到干扰以及红细胞更新速率有变时，A1C检测具有潜在局限性。因此，新增了关于一般情况下如何合理应用A1C检测，以及在这些特殊情况下应考虑采用无干扰方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病，而在红细胞更新增加的情况下则仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。•糖尿病的筛查：更新表2.5推荐，超重或肥胖且伴有其他一种或多种糖尿病危险因素的儿童和青少年（原为“超重或肥胖且伴其他两种及以上糖尿病危险因素”），应考虑行糖尿病前期和2型糖尿病筛查。另外新增说明，尽管社区筛查不作一般性推荐，但在建有合适的阳性检测转诊系统的地方可考虑行社区筛查。•关于移植后糖尿病患者的降糖治疗最新研究进展，增加相关细节描述。第三章综合医学评估和合并症评估•综合医学评估：重新设计和组织表3.1《综合医学评估表》，将初诊和后续随访评估内容的推荐频次也融入其中。更新“免疫接种”部分，以更加符合美国国家疾病预防控制中心的推荐。增加描述，强调在以患者为中心的沟通中措辞选择的重要性。•合并症评估：新增胰腺炎内容，包括推荐全胰切除的难治性慢性胰腺炎患者可考虑胰岛自体移植来预防术后糖尿病。新增推荐，伴有性腺功能减退症状或体征的男性糖尿病患者，应考虑血清睾酮检测。第四章生活方式管理•新指南对关于在个体或群体中应用技术平台进行有效的糖尿病自我管理教育和支持的推荐进行了修改。在“营养”部分新增解释，指出目前没有宏营养元素分配的统一标准，饮食计划需个体化。新增了关于低碳水化合物饮食在糖尿病患者中作用的讨论。第五章预防或延缓2型糖尿病•为更好反映美国糖尿病预防计划的数据，重述药物干预如二甲双胍在糖尿病前期应用以预防糖尿病第六章血糖控制目标•血糖控制评估：基于最新证据，新指南推荐连续血糖监测（CGM）可用于所有血糖不达标的成人1型糖尿病患者（≥18岁），而不再局限于≥25岁。新增描述，成人患者可应用近期获批的间断或瞬感CGM设备，新型CGM设备不再需要确证的自我血糖监测以进行治疗决策。本章也增加了A1C检测在血红蛋白变异、红细胞更新速率有变、种族差异和年龄差异中具有潜在局限性的描述。•低血糖：为使低血糖分级更清晰，1级低血糖由“血糖警戒值”更名为“低血糖警戒值”。第七章肥胖管理在2型糖尿病治疗中的作用•更新了表7.2《肥胖治疗药物表》，并提供了美国国家药品平均购买价格（NADAC）信息。第八章降糖药物治疗•在2型糖尿病降糖治疗中，纳入最新心血管终点试验（CVOT）结果证据，指出糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者首先生活方式管理和使用二甲双胍，接着在考虑药物特性和患者因素后，可联合一种已被确认可降低主要心血管不良事件和/或心血管死亡的降糖药。•更新图8.1降糖治疗路径，增加ASCVD相关的新推荐。并新增表8.1，总结美国常用降糖药物的药物特性和患者因素。结合图8.1和表8.1，在患者和医生进行治疗决策时对降糖药物的选择提供指导。•修订表8.2《美国常用降糖药物的药理作用和机制》。•在表8.3和表8.4中提供降糖药物的成本信息和药品平均购买价格（NADAC）信息。第九章心血管疾病及其风险管理•血压管理：新增推荐所有高血压合并糖尿病患者在家监测血压，以帮助识别隐匿性或白大衣高血压，并改善用药行为。新增表9.1，列出糖尿病合并高血压成人患者的降压治疗方法，总结强化降压与标准降压策略的对比研究。新增推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗顽固性高血压。•血脂管理：修订脂质管理推荐，根据是否合并ASCVD进行患者危险分层：“有ASCVD”和“无ASCVD”。有研究提示他汀类在老年和中年糖尿病患者中获益相似，因此在不伴ASCVD的40-75岁糖尿病患者和＞75岁糖尿病患者中推荐使用中等程度他汀。更新表9.2成人糖尿病患者他汀类药物治疗和联合治疗推荐，按照新的危险分层和年龄分层进行相应修订。根据降脂药物新类别的最新证据，更新推荐，对于使用他汀最大耐受剂量LDL仍≥70mg/dL的ASCVD合并糖尿病患者，可额外加用降LDL的非他汀药物。•血糖管理：与第八章一样，本章也新增推荐，2型糖尿病合并ASCVD患者首先生活方式管理和使用二甲双胍，接着在考虑药物特性和患者因素后，可联合一种已被确认可降低主要心血管不良事件和/或心血管死亡的降糖药。添加降糖药物的最新CVOT数据，为新的ASCVD推荐提供支持。新增表9.4，总结CVOT研究第十章微血管并发症和足部护理•肾脏病变：新增表10.1，取代原有表10.1和表10.2，总结慢性肾脏疾病分期和各期肾脏病变的相关诊疗。新增表10.2，描述慢性肾脏疾病并发症，以及相关医学评估和实验室评估内容。新增急性肾损伤一节。参考最近以肾脏病变为次要终点的CVOT试验，新增关于特定降糖药物在延缓肾脏病变进展中作用的讨论。•视网膜病变：新增推荐，在降低增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险中，抗血管内皮生长因子治疗兰尼单抗（ranibizumab）非劣效于传统标准治疗全视网膜激光光凝治疗。•糖尿病足：新增一节，描述高压氧疗治疗糖尿病足部溃疡患者的各种证据。第十一章老年糖尿病•新增3条推荐，着重强调老年糖尿病患者个体化药物治疗的重要性，在维持A1C目标的同时，要尽可能降低低血糖风险、避免过度治疗和简化复杂的治疗方案。第十二章儿童和青少年糖尿病•为使本章更全面并反映糖尿病技术涌现的新证据，新增推荐将强化胰岛素治疗方案、自我血糖监测、连续血糖监测（CGM）、自动化胰岛素传送系统等应用于儿童和青少年1型糖尿病的治疗。•新指南定义了在儿童和青少年1型糖尿病患者中乳糜泻风险的筛查时机。•由于肾小球滤过率的估算方程在青少年中性能较差，因此去掉在青少年中估算肾小球滤过率的推荐。•根据ADA近期综述，对儿童2型糖尿病一节进行了扩展，增加了几项新推荐。第十三章妊娠期的糖尿病管理•新增推荐强调在妊娠期的1型糖尿病和2型糖尿病管理中，胰岛素是首选药物。此外，根据最新证据，新增推荐1型糖尿病和2型糖尿病女性在妊娠头三个月结束时，开始服用低剂量阿司匹林，以降低先兆子痫风险。第十四章住院患者的血糖管理•新增表14.1，将德谷胰岛素纳入胰岛素肠内/肠外给药方案中。