护士观察的定义和临床意义

护士观察的定义和临床意义•观察是一种有目的地收集相关信息资料，并结合相关知识和经验做出判断与评估的过程。•护理观察是确保护理质量的重要环节，护理观察能力是反映护理技术的重要标志之一，也是护士进入临床工作所必须具备的一项基本技能。•护理观察是护理评估的先决条件，是护理工作的前提和基础•护理人员通过对病人的整体观察所收集的病情信息资料，可作为护理人员进行护理评估、确定护理诊断和制定护理计划的依据，也是医师诊断和治疗疾病的重要参考。•在医疗事故和纠纷的处理过程中，护理观察的内容更是重要的法律依据。护士如何提高护理观察能力•一、全面观察、重点收集二、重视护理体格检查三、充实专业理论知识四、养成观察的习惯护士如何提高护理观察能力•五、工作中做到五勤•腿勤、眼勤、嘴勤、手勤、脑勤六、培养快速反应能力七、护理观察中应有针对性1.针对病人需求不同，护理观察不同2.针对病情不同，护理观察不同3.针对病程不同，护理观察不同4.相同疾病护理观察不同护士如何提高护理观察能力八、动态观察与分析•1.轻重缓急要分析•2.生理性和病理性要分析•3.护理记录要动态分析•4.护理交接班要动态分析护理观察中的注意事项•一、将满足病人生理需要放在首位•二、收集信息要精确•1.收集信息的对象要准确•2.收集信息的时间要精确•3.收集信息的过程要准确•4.对信息的分析要准确•5.收集信息后处理要及时护理观察中的注意事项•三、护理观察更需要慎独精神•1.三查七对要慎独•2.病情巡视要慎独（1、随时随地观察病人2、关键时刻，加强巡视）•3.慎独精神贯穿护理观察全过程护理观察中的注意事项•四、不被假象所迷惑•1.分析各种干扰因素•2.根据临床经验正确判断•3.扎实的专科知识日常护理观察技巧排泄物的观察一、大便1、正常大便：成人：多呈棕黄色、成形。新生儿（母乳）：为金黄色、均匀糊状、有酸味新生儿人工喂养：淡黄色、大多成形，量多、较臭2.正常大便与饮食3.病理性腹泻时大便的性状、气味与伴随症状排泄物的观察技巧•二、小便•1、正常小便的观察：呈淡黄色、清亮透明、不含杂质、没有特殊气味•2、排尿异常与疾病：尿色异常：血尿、脓尿、乳糜尿、血红蛋白尿等（1）酱油色、葡萄酒色提示可能是血尿：可见于尿路感染、肾脏实质性疾病、尿路肿瘤。（2）深黄色或黄褐色尿：见于胆石症、胆囊炎、黄疸型肝炎或急性发热性疾病（3）乳白色尿：见于丝虫病，泌尿系统化脓性疾病排泄物的观察技巧•（4）绿色尿：见于严重铜绿假单胞菌败血症，急性传染病，如：霍乱、斑疹伤寒等•（5）黑色尿：见于溶血性疾病、恶性肿瘤或输血反应等•（6）尿中泡沫增多：常见于尿中溶质成分增多，如蛋白尿。•（7）淋巴系统疾病：可引起乳糜尿，呈米汤样或淘米水样或乳白色，可见于丝虫病•（8）急性肾炎时：可呈洗肉水样、浑浊、有白色絮状物排泄物的观察技巧•2、尿有氨味常见于尿路感染、膀胱炎、尿潴留；有水果芳香味可见于糖尿病酮症酸中毒。•3、排尿次数增多称尿频，尿量.2500ml/24h时为多尿，可见于糖尿病、尿崩症；尿量100ml/24h或12h无尿为无尿，可见于急性肾衰歇、肾移植术后发生排斥反应的病人；尿量400ml/24h或17ml称少尿，可见于急性肾炎、休克的病人。排泄物的观察技巧•三、呕吐物•1.观察呕吐物的量、颜色、性状与气味。•2.注意呕吐与饮食的关系•3.观察呕吐发生的时间/诱发因素•4.注意呕吐的伴随症状排泄物的观察技巧•四、痰液•1.观察痰液的颜色、性质•２.观察痰液的量•３.闻痰液的气味•４.观察咳痰时伴随症状、体征巡视病房时的观察技巧•一、严格执行护理制度，加强巡视病房，是护理观察的基础。养成勤于巡视，善于发现问题的习惯。•二、观察的过程应遵循从一般到特殊的原则：探视病房环境，通过呼唤病人，与病人寒暄、提问、•观察其面部表情，询问病人的主诉，了解其意识、精神及心理状态。巡视病房的观察技巧•三、有静脉输液时，应当仔细观察输液管道是否通畅，输液穿刺针是否固定妥善；穿刺处皮肤状况，局部有无肿胀、颜色改变，甚至坏死；穿刺针眼处有无出血或脓性分泌物；输液系统是否密闭，接头处是否衔接紧密，滴壶液面以下有无气泡；液体滴数是否合适，流液针头是否完全插入液体瓶中，瓶内剩余液体预计输完时间等。•四、对留置引流管者，应注意引流管固定是否妥当，严防脱出或滑入，随时捏挤引流管，注意观察和记录引流液的颜色、性质和量。巡视病房的观察技巧•五、巡视过程中善于运用各种感觉器官，包括常用的望、闻、触、听等，如观察病人体位、皮肤的颜色；听诊呼吸音或心脏是否有杂音；触摸病人的皮肤，了解皮肤的温度；嗅诊是否有异味等•六、巡视病房时应把握观察的重点是新入院的病人、手术及危重病人等。仔细观察病人的呼吸、心率、血压、血氧饱和度、伤口疼痛程度及伤口有无外渗。渗出液是血性还是渗液，是鲜红色还是暗红色等等巡视病房的观察技巧•七、巡视过程中注意观察病人心理改变，有无出现对手术的恐惧、怀疑等紧张心理，常表现为皱眉、坐立不安、失眠等细微的变化围术期观察技巧•一、术前观察•1、术前身体状况：体重、生命征、收集病人的心电图、肝功能、肾功能、X线胸片及某些特殊检查结果，以对病人耐受手术和麻醉的能力进行综合评估。•2、术前心理状态，重点观察病人是否存在恐惧、焦虑、担心等。围术期观察技巧•二、术中的观察•1、配合：配合麻醉和手术者，密切观察病情变化。•2、麻醉：麻醉后注意观察呼吸频率、节律和深度，观察口唇、皮肤粘膜、指甲、耳垂及手术野出血的颜色，对剖胸、剖腹手术或牵拉脏器、颅内手术更应重视病人呼吸情况的变化，如出现呼吸过缓、呼吸抑制、颜面发绀、血氧饱和度降低时，应立即查找原因。围术期观察技巧•术中观察•3、生命体征：术中应严密观察血压、心率、心律的变化。对心、肺功能不全及术后血容量不足的病人，在移动病人或改变体位时，如动作过猛，可导致循环动力学急剧变化，所以，术中或术后需改变病人体位时，应缓慢进行，并密切观察血压、心率。围术期观察技巧•术中观察•5、补液：•6、尿量：术中及术后注重观察尿量及尿色•7、留置管道情况：检查各管道的状况，如：导尿管是否脱出或插入过深，连接管是否通畅等。•8、惊厥：术中发生惊厥是麻醉药急性中毒的严重症状。惊厥前有短时间的先兆征象，如眼球震颤、头部或四肢小肌肉抽动、不明原因的血压突然增高或降低。围术期观察技巧•9、恶心：由于麻醉、手术的刺激及牵拉脏器等均可引起病人的恶心、呕吐。恶心、呕吐发生前，病人往往表现为面色苍白、低血压、有不停的吞咽动作、唾液增多、心动过速等。•10、过敏反应：病人手、足、面部奇痒，心悸、胸闷，继而出现不规则斑疹，除严格查对输注药物和血液外，用药和输血的过程中海应密切观察。围术期观察技巧•术后观察•1、术后应加强对意识、瞳孔、生命征以及伤口出血、引流情况的观察•2、注意观察引流物的颜色、性状和量。•3、腹部手术后的病人应注意肠鸣音恢复情况，询问病人有无肛门排便、排气。夜间护理观察要点•一、注意观察病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比。•二、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度•三、扑捉发病的先兆•四、对重点病人因时制宜•5、对失眠的观察夜间护理观察技巧•1、提高警觉性•2、仔细推敲，提高判断和处理能力•3、听声音•4、看体位•5、查呼吸谢谢！祝大家工作愉快、身体健康！