2018年住院部除颤仪应用培训

心肺复苏与除颤仪临床应用综合科住院部邵丽萍2018年04月18日目录contents1心肺复苏指针3除颤仪的临床应用2除颤仪实际操作4心肺复苏操作复习01什么情况需要心肺复苏(CPR)一、什么情况需要心肺复苏1、心脏骤停以及心脏性猝死2、呼吸停止！“叹息样”呼吸？心脏骤停心脏性猝死脑血流中断存活10秒后意识丧失1.快速性室性心律失常：室颤——最常见2.缓慢性心律失常或心室停顿——其次3.无脉性室速——较少见4.无脉电活动——较少见02心肺复苏(CPR)离我们有多远？就在您的身边而且随时随地•USA1、每年30-40万死于心脏骤停2、院外心脏骤停病例中75％-80％发生在家中3、有效的CPR能使患者死里逃生的机会增加一倍•China1、每年SCD高达54.4万，居世界第一2、男性SCD发生率高于女性3、70%的人因没有得到急救而失去了生命CPR离我们多远？03决定心肺复苏成功与否的关键是什么？时间——时间就是生命！心脏停搏的严重后果以秒计算“阿斯综合症”发作意识丧失，突然倒地自主呼吸逐渐停止开始出现脑水肿开始出现脑细胞死亡“脑死亡”10秒钟30秒钟60秒钟3分钟6分钟8分钟关键：“早”心肺复苏的“黄金4分钟”时间就是生命——早心肺复苏•心肺复苏成功率与开始心肺复苏的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施——心肺复苏成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——心肺复苏成功率约60%心搏骤停6分钟内实施——心肺复苏成功率约40%心搏骤停8分钟内实施——心肺复苏成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟内实施——心肺复苏成功率几乎为“零”！心脏性猝死的四个临床经过1、前驱期2、终末事件期3、心脏骤停4、生物学死亡心脏骤停心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大；尿道和肛门括约松弛，可出现大小便失禁（Adams-StokesSyndrome，阿斯综合症）生物学死亡从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原发病的性质，以及复苏开始的时间生物学死亡心脏骤停不可逆脑损害心肺复苏继发性感染低心排血量心律失常4～6min数分钟04决定心肺复苏成功与否的关键是什么？方法——方法就是生命！方法1：如何争取时间？心脏骤停（SCA）的处理识别心脏骤停——快速！Quickly！呼救——紧急！Urgently！心肺复苏CPR——马上！Atonce！肺如何快速识别心脏骤停？心脏骤停的主要诊断标准1.观察患者对外界声音和周围环境的反应（意识丧失）、皮肤的颜色（面色苍白或青紫）——突发意识丧失！2.观察患者的呼吸运动——突发呼吸停止！3.立即触诊大动脉和/或听诊心脏——大动脉(颈、股动脉)搏动消失，特别是心音消失！心脑紧急呼救院外紧急呼救：CPR的同时，通知急救医疗系统——120！院内紧急呼救，沉着冷静！1、人员：医-护抢救小组+临时领导！2、药物、器械和设备：急救包/箱/车、心电图机/心电监护仪、除颤仪、负压吸引瓶等3、即刻通知麻醉科：气管插管！4、设法通知家属：沟通病情+告病危5、营造抢救氛围：清场+沟通抢救情况！！！马上心肺复苏心肺复苏（CPR）的基本概念针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施即CPR包括通过胸部按压建立暂时的人工循环，通过电除颤转复VF，促进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸马上心肺复苏心肺复苏（CPR）的分类1、初级心肺复苏(基础生命支持):主要是指徒手实施CPR2、高级心肺复苏(进一步生命支持）：是指由专业急救、医护人员,应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施方法2：如何优化CPR？心肺复苏CPR1.初级心肺复苏(基础生命支持BLS）2.高级心肺复苏(进一步生命支持ACLS）初级心肺复苏——基础生命支持•主要是指徒手实施CPR,包括ABCD4个步骤•主要措施包括ABC三步曲/ABCD四部曲–畅通气道（Airway）–人工呼吸（Breathing）–人工胸外按压（Compression,Circulation）–电除颤（D,Defibrillation）•最初几分钟：人工呼吸的重要性不及胸外按压，施救者应确保有效的胸外按压，并尽量减少中断按压。重点在于“用力压，快速压”•在较长时间：胸外按压和人工通气同样重要A畅通气道1、取出患者义齿！2、清除患者口腔和气道内的异物、呕吐物！3、别提“窒息”两字！4、采用“仰头—抬頦法”开放气道B人工呼吸1、口对口呼吸快捷有效！CPR首选缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保观察到胸廓起伏，然后“正常”吸气，再进行第二次，通气频率应为10～12bpm对大多数成人，10ml/kg潮气量可提供足够的氧合不要停胸外按压2、口对鼻呼吸3、口对面罩呼吸4、气管插管？C胸外按压•建立人工循环的主要方法！•血流产生机理：主要基于胸泵和心泵机制•准备工作：尽量在现场进行，不随意搬动；背部垫以硬板或在地上•患者体位：水平位或头低脚高位操作要点1、按压部位：胸骨中下1/3交界处2、按压姿势：双手掌重叠按压；肘关节伸直，依靠肩背部的力量向下按压。双肩-双手-胸骨垂直3、按压深度：5cm，压放时间大致相等4、按压频率：100次/分5、持续胸部按压不停顿！6、单人操作：按压通气比30:2，连续5个循环（约2分）胸外按压胸外按压并发症1、肋骨骨折、胸骨骨折2、心包积血或填塞3、气胸、血胸4、肺挫伤、肝脾撕裂伤5、胃内容物返流6、脂肪栓塞BLS（基础生命支持）效果的判断•从5个方面判断：瞳孔、面色、神志、呼吸和脉搏•若瞳孔缩小有对光反射，面色转红、神志渐清、有脉搏和自主呼吸，表明CPR有效ALS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等主要措施1.气管插管建立通气2.除颤复律3.建立静脉通路4.必要的药物维持循环高级心肺复苏——进一步生命支持为何要除颤复律？1.心室颤动是临床上引起SCA最常见的心律失常，迅速恢复有效的心律是复苏成功的关键2.短时间内心室颤动即可恶化并导致心脏停搏3.及时和有效的胸外按压和人工呼吸可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律4.电除颤是终止VF最有效的方法如何除颤复律？拳击除颤复律方法：从20～25cm高度向胸骨中下1/3交界处拳击1～2次，部分患者可瞬即复律若未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续拳击存在风险：使室速恶化为室颤，所以不能用于室速且有脉搏的患者电击除颤复律1、电击除颤复律的设备是什么？心脏除颤仪交流/直流？体外除颤器（目前临床应用的主流）/体内除颤器（开胸、埋藏式）电击除颤复律单相波/双相波?（目前推荐使用双相波除颤：能量较低，对心肌损伤较小、成功率较高）2、除颤仪的要求要定期保养要定人定期充电备齐常用消耗品：耦合剂、电极、纱布、手套统一机型、统一型号培训：要定期开展，且有针对性电击除颤复律3、除颤复律的最佳时机是何时？每延迟1min，复苏成功率就下降7％--10％心脏骤停1分钟内：存活率达90％；3min内，70-80％恢复心跳：5min后50％左右，第7min约30％，9-11min后约10％；超过12min，则只有2-5％。推荐除颤时机--Asearlyaspossible！时间是成功的关键，越早越好！心跳骤停或室颤2min内立即除颤，疗效最佳（在医院或救护车内，从发病至电除颤限在3分钟内）电击除颤复律4、除颤电极板放置的位置及注意事项电极板的位置①前后位：背部肩胛下区—胸骨左缘3～4肋间水平。特点：通过心脏电流较多，潜在并发症减少。选择性电复律术宜采用②胸骨右缘2～3肋间（心底部）—左腋前线内第5肋间（心尖部）：更迅速便利，适用于紧急电击除颤注意事项①两块电极板的距离不应＜10cm，且保持干燥②电极板应涂导电糊，也可用盐水纱布，但禁用酒精③电极板应该紧贴皮肤并稍加压，不能留有空隙④保持电极板把手干燥电击除颤复律5、除颤复律采用同步/非同步模式？同步除颤：除颤时与R波同步，用于除室颤和室扑以外的所有快速性心律失常非同步除颤：用于室颤和室扑电击除颤复律6、除颤复律的最佳能量是多少（单相波）？房颤：推荐100～200J房扑、阵发性室上速：首次电转复50～100J室速：能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢单形性VT：首次100J（同步）。若未转复，电击能量逐步递增（即100、200、300、360J）多形性VT：类似于室颤，首次应选择200J（非同步），若未转复成功，可逐渐增加电击能量电击除颤复律7、除颤复律的最佳能量是多少？室颤单相波：20O，30O，360J双相波：150，200J8、除颤复律的次数推荐1次（而非3次）除颤方案3次无效提示预后不良继续C、B外，肾上腺素l～2mgiv，随之再除颤仍未成功，肾上腺素可每隔3～5min重复一次，中间可予除颤除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短电击除颤复律9、除颤（电击）成功的标志①电击后5s内室颤终止②电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活动③电击成功后VF再发不应视为除颤失败！电击除颤复律10、ECG呈一直线，是否还需要除颤？心电图呈一直线说明没有心电活动，更没有颤波，除颤没有意义！开大增益，确定是否真正的心脏停搏？此时的上策：持续心脏按压+肾上腺素+调整内环境+心脏起搏电击除颤复律10、早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救者携带什么？A相关急救药品B动脉鞘+临时起搏电极C电极+心电图仪D气管插管套件E除颤仪电击除颤复律决定电复律能否成功的三个因素能量大小心脏异位兴奋性高低窦房结功能除颤仪释放的能量应是能够终止室颤的最低能量，能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高会导致心肌损害。若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。开通什么静脉通道？–外周静脉通道：首选肘前或颈外静脉–中心静脉通道：可选颈内、锁骨下静脉开通静脉通道开通静脉通道12345687两种通道特点的比较–外周静脉给药到达中心循环需要1～2分钟，药物峰浓度低、循环时间长，但建立该通道时无需中断CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体，所以复苏首选–建议：周围静脉给药后，再静脉注射20ml液体并抬高肢体10～20s，促进药物更快到达中心循环开通静脉通道常用药物肾上腺素：为心脏复苏的首选药物，首选1～10μg/min利多卡因：1.5mg/kgiv，如无效q3～5min重复一次，如果总剂量达到3mg/kg仍不能成功除颤，下一步可给予胺腆酮胺碘酮：首次150mgiv(大于10min)，可重复，总量达500mg，随后l0mg/kg·divgtt维持；或者先按1mg/min持续静滴6小时，然后可0.5mg/minivgtt持续，每日总量可达2g，根据需要可维持数天。可作为复苏首选的抗心律失常药物异丙肾上腺素：适用于心脏停搏，房室传导阻滞等情况阿托品：适用于迷走神经过度兴奋引起的心脏停搏及复苏后出现的缓慢心率多巴胺：5～20μg/kg·min，大于10μg/kg·min可出现体循环及腹腔脏器血管收缩多巴酚丁胺：5～20μg/kg·min药物治疗难治性室速、室颤，可试用静脉ß受体阻滞剂1.美托洛尔：5mgiv，总量15mg2.艾司洛尔：0.5mg/kgiv（1min）→50～300μg/miniv维持3.硫酸镁：1～2giv，必要时高钾血症引起的难治性室颤的患者10%葡萄糖酸钙5～20ml，2～4ml/min心脏骤停或复苏时间过长者、高钾血症者：适当补充碳酸氢钠，初始剂量1mmol/kg，复苏过程中每15min重复1/2量，根据血气分析调整药物治疗药物治疗缓慢性心律失常（窦停、高度AVB）静脉通道未建立：气管内给肾上腺素(lmg，稀释成1:10000溶液10