工伤认定申请表

1工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：2职工姓名性别出生年月日身份证号码家庭地址电话所在街道、乡（镇）邮编工作单位电话单位地址邮编法人代码所在街道、乡（镇）社保登记证号参加工作时间用工形式职业、工种或工作岗位事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称职业病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位申请工伤或视同工伤□工伤□视同工伤工伤协议医疗机构受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字年月日用人单位意见：法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料和受理意见：印章年月日备注：3附件5：工伤认定申请材料清单序号项目页数材料提供人：日期：4填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布市工伤生育中心确定的武汉市工伤协议医疗机构。8、用人单位未参加工伤保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。12、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的，本栏不填。13、工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的，在备注栏写明所填内容是否真实，并签字、盖章。14、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。15、此表一式四份，劳动保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定委员会、申请人各留存一份。5附件2：接待登记簿（工伤）序号单位联系电话联系人接待时间处理情况签字6附表3：延长申请时限审批表（编号）申请人名称联系人申请事项联系电话申请理由受理人：年月日初审意见初审人：年月日科（室）意见负责人：年月日备注注：一份交用人单位、一份交社保经办机构、一份由劳动保障行政部门留存。7附件4：工伤认定申请材料接收凭证（存根）（编号）今收到报送的关于的工伤认定申请材料份页。（见材料清单）申请人：（签章）经办人：（签章）年月日年月日注：申请人应对其提交的全部材料的真实性负责。如有不实，申请人应承担相应的法律责任。工伤认定申请材料接收凭证（编号）今收到报送的关于的工伤认定申请材料份页。（见材料清单）年月日注：1、申请人应对其提交的全部材料的真实性负责。如有不实，申请人应承担相应的法律责任。2、一式二份，申报人、劳动保障行政部门各执一份。8附件6：工伤认定申请补正材料通知书（编号）：你于年月日提交的工伤认定申请收悉。根据《工伤保险条例》第条之规定，请你于年月日前补正以下材料：未在规定时间内补正材料的，暂不出具工伤认定结论，自受伤或者诊断为职业病之日起，一年内能够提供补正材料的可以再次提出工伤认定申请。武汉市劳动和社会保障局年月日9附件7：工伤认定申请受理通知书（编号）：你于年月日提交的工伤认定申请收悉。经审查：材料齐全（注：申请符合有关规定），本机关予以受理。武汉市劳动和社会保障局年月日10附件8：工伤认定申请不予受理通知书（编号）：你于年月日提交的工伤认定申请收悉。经审查：。不符合《工伤保险条例》第条之规定的受理条件，决定不予受理。如对本决定不服，可在接到通知书之日起60日内向武汉市人民政府或省劳动保障厅申请行政复议，也可以自接到通知书之日起三个月内向武汉市区人民法院提起行政诉讼。武汉市劳动和社会保障局年月日11附件9：现场勘验记录（编号）申请人名称：行政事项：勘验时间：勘验地点：勘验人：记录人：在场人：勘验记录如下：12勘验人：记录人：在场人：年月日附件10：调查笔录（编号）申请人名称：行政事项：调查时间：调查地点：调查人：被调查人：被调查人职务：电话：被调查人工作单位：记录人：调查记录如下：13调查人：记录人：被调查人：年月日附件11：武汉市劳动和社会保障局举证告知书武劳社工伤受字（）第号：申请人反映，其在你单位工作期间因工受伤，于年月日向我局申请工伤认定。经审核，本局决定受理。现附上《工伤认定申请表》（复印件一份），请你单位自收到本通知书之日起15个工作日内向我局提交该职工是或者不是工伤的证明材料。逾期未能举证，本局将依法作出工伤认定结论。武汉市劳动和社会保障局年月日14附件12：工伤认定结论通知书（编号）姓名：性别：身份证号码单位名称：注册地址：法定代表人：于年月日向我局提出工伤认定申请。自述：我局经调查核实：依据《工伤保险条例》第条第款第项15规定，认定于年月日发生了的伤害，属所致，符合工伤认定范围，现认定为。如对本工伤认定结论不服的，可自接到工伤认定结论通知书之日起60日内向人民政府或省劳动保障厅提出行政复议。本通知一式五份，均具有同等法律效力。由劳动和社会保障局存档一份，送劳动能力鉴定中心、社保经办机构各一份，发一份、发一份。武汉市劳动和社会保障局年月日16附件13：非工伤认定结论通知书（编号）姓名：性别：身份证号码单位名称：注册地址：法定代表人：于年月日向我局提出工伤认定申请。自述：我局经调查核实：依据《工伤保险条例》的规定，于年月日发生的伤害不符合认定范围，现不予认定17为。如对本工伤认定结论不服，可自接到工伤认定结论通知书之日起60日内向人民政府或省劳动保障厅提出行政复议。本通知一式三份，均具有同等法律效力。由劳动和社会保障局存档一份，发一份、发一份。武汉市劳动和社会保障局年月日18附件14：行政部门延期审批表（编号）审批事项受理时间经办人延期审批原因处室意见年月日领导意见年月日备注19附件15：送达回证案由送达文书名称及编号1、2、3、受送达人地址送达地址送达人员1、2、送达日期年月日时分收件人签名或盖章年月日时分备注20附件16：依法参加工伤保险通知书（编号）（被通知单位）根据国务院颁发的《工伤保险条例》第二条规定，年月日之前你单位应到办理工伤保险参保登记手续，依法缴纳工伤保险费，逾期不缴，将按《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚。武汉市劳动和社会保障局年月日21（抄送工伤生育中心、劳动监察大队各一份）