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外科补液一、水的代谢1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发约500mL。这种蒸发比较恒定，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出。以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。二、电解质1、钠离子(Na+)：多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。2、钾离子(K+)：无钾也排。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。三、体液失衡1、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。治疗以补充平衡盐液为主。2、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。治疗以补水（5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。三、体液失衡1、低血钾：血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。2、高血钾：血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。3、代谢性酸中毒：代谢性酸中毒外科最常见。轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解，重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠。4、代谢性碱中毒：代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。四、补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。五、安全补液的监护指标1、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cm水柱。协同检测CVP和血压变化可以评估补液效果。2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。六、围术期液体需要量1维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机体每日能量消耗估计方法：以体重为单位计算方式：0～10kg为100kcal／kg／d；11~20kg为50kcal／kg／d；20kg以上为20kcal／kg／d。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×20=2300(kcal／d)。那么，该病人的隐性失水量为2300×0.5=1150(ml／d)。六、围术期液体需要量显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×2300=1495(m1)。此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水，即0.15×2300=345(m1)。故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-345=2300(m1)，即相当于1ml／kcal／d。六、围术期液体需要量2.补偿性液体治疗补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1ml／kg／h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1=100(ml／h)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h，中等手术为6ml／kg／h，大手术为8mi／kg／h：③额外丢失量：主要为手术中出血量。六、围术期液体需要量3.围手术期液体量的估算根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：(2300×8／24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量=2647+出血量(m1)七、临床补液成分1、能量：包括葡萄糖和脂肪乳剂。2、复方氨基酸溶液：肠外营养唯一氮源。3、电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。4、维生素：复方注射液5、微量元素：复方注射液6、血浆代用品：右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆谢谢！！静息能量消耗（REE）:25kcal/kg/d,通常择期手术增加10%，创伤、感染时增加20-40%。•60kg体重每天需要1500-1800kcal•85%来自碳水化合物和脂肪，15%来自氨基酸，热氮比为：100-150:1•1g葡萄糖提供4kcal；1ml10%脂肪乳提供1kcal•10%葡萄糖1500ml20%力能250ml七、临床补液成分正常机体氨基酸需要量为0.8-1.0g/kg/d，应激、创伤时科大1.2-1.5g/kg/d。通常所用平衡氨基酸溶液含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人谷氨酰胺：为小肠粘膜主要能源物质，缺乏可致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。水溶性差，常用谷氨酰胺二肽（甘氨酸-谷氨酰胺、丙氨酸-谷氨酰胺）七、临床补液成分