分叉病变的分型和术式选择

陈绍良二、分型及其问题Lefevre、Medina分型存在的问题：1、6个与7个分型方法2、IVa,Ivb与0,0,1—0,1,0和负向重构的关系3、分叉角度的地位不明4、分支血管直径意义不清一、保护性/再进入导丝和分叉部位几何学关系远端直角分叉：主干支架后，保护性导丝后退困难；再进入分支难度大；后撤保护性导丝对分支开口段损伤重，同时损伤Polymer远端分叉角度小：主干支架后，后撤导丝总是损伤分支开口的外侧缘分支导丝断裂：见于分支开口、近端较为扭曲时Y型分叉T型分叉MainIssuesinLMCAPCISiteoflesion:ostium..orShaftordistalbifurcation..AMainIssuesinLMCAPCILMaloneLM+1Vdisease?LM+2Vdisease?LM+3Vdisease?BMainIssuesinLMCAPCIPrognosticFactors:HighRiskvsLowRiskPatientsEmergencyvsElectiveInterventionsRiskofLateThrombosisRiskscore?CDifferenttypesofdistalLMStenosis1.NotinvolvingLADorLCX2.InvolvingbothLAD&LCX3.Involvingonlyonevessel(LADorLCX)4.WithadditionaldistallesionsoneorbothLADorLCX二、斑块迁移远端分叉角度60:斑块多沿着分支外侧缘延伸，故需要保护导丝.Vasilevetal.Dis-matchedcarinaextension,JOIC2010因此，1:1球囊扩张主干后的病变类型才是最终的定型a.主干支架术后，分叉嵴移位是导致分支开口狭窄的主要原因b.Provisonal术式对支架平台要求是：主干支撑强、重塑分叉嵴稳定c.支架侧孔对分支闭塞没有影响，但影响分支内再支架的膨胀md1d2d3Dmother=0.67*(Ddaughter1+Ddaughter2+…)G.FinetFinetetal.Eurointervention2007;490-8Dmother3=Ddaughter13+Ddaughter23+…Murray'slaw三、计算血管直径Structure-functionscalinglawsofvasculartreesProximalDistall当分支弥漫病变时，QCA选取远端RVD的可靠性降低，低估分支狭窄程度。小血管的判断往往是错误的四、分叉角度MVSBSBMVSBSB术前双支架术后舒张末期远端分叉角度(n=266)(degree)05101520255075100125150175Mean=95.6SD=23.9术前LCXLAD0510152025255075100125150(degree)Mean=91.0SD=22.2术后即刻LCXLADp0.0014Serruysetal.EBCIV,Prague2008左主干末端分叉角度RoleoftheBifurcationAngle(LM)DKCRUSH-II测定的分叉角度ChenSLetal.DKCRUSH-II左主干末端分叉角度最大五、是否需要预扩张分支预扩张致分支开口/近端夹层，使得再导丝困难尤其是分支近端扭曲时，夹层常致分支闭塞六、改良的T支架术双导丝到位后双球囊预扩张分支保护性导丝留在主干支架下，插入第三根导丝进分支后，退出保护性导丝保护性导丝的位置再次对吻扩张，然后从远端后撤来定位分支支架避免分支支架近端和主干支架交联最终，分支支架一定会突入主干内，突入的长度取决于远端分叉角度实例导丝通过主干支架的位置七、对吻支架术—V支架术V支架术适于：分叉近端无病变、短左主干末端分叉。要求：两个支架近端Marker要平齐、近端突入主干3mm先交替膨胀，最后高压对吻SKS支架术技术要点：突入主干长度3-5mm先交替后对吻改良的SKS技术八、Culotte技术S1：先交替扩张两侧血管适于：分叉角度70两侧直径差0.8mmS2：先释放分支(难度大的一侧），第三根导丝穿支架进入分支，交替和第一次对吻扩张S3：释放分支支架后，最终对吻改良的裙裤支架术式九、DKCrush技术要求：每次对吻扩张前，先高压球囊交替扩张十、IVUS的作用IVUS:fromD1toLADIVUS:fromLADRoleofIVUSImportanttoplanthestrategyandtechniqueImportanttodeterminetheneedfordebulkingImportanttoassessstentposition,appositionandexpansionShouldbeusedinallpatientswithLMinterventions..十一、FFR的地位FFR与狭窄程度的关系术前造影术前LAD的FFR术前LCX的FFR术后即刻造影术后即刻LAD的FFR术后即刻LCX的FFR复查造影小结1、分支是否需要保护2、分支是否需要支架3、双支架术4、单支架术，再决定分支是否需要支架5、是否需要对吻扩张1、分支是否需要保护（1）分支直径：2mm时，一般不需要保护，但是：*AMI—LAD近端闭塞、D1较长时，必须保护*LAD只有孤立的一个近端D1时，必须保护（2）分叉角度：一旦主干支架后，分支口狭窄加重、导丝难以进入时必须保护（3）左主干末端病变，一般需要保护分支（回旋支）（4）右优势时，累及AM或RV的分叉病变，必须保护AM和RV（5）保护的方法：在分支血管内预留一根导丝(Jailedwire)（6）分支导丝的作用：路标，引导第三根导丝进入分支Anchoring—助于支架通过扭曲的主干病变必要时球囊anchoring2、分支是否需要支架（1）分支出现：TIMI0-2(BBCONE)50%狭窄、夹层(CACTUS)（DKCRUSH-II）(2)分支存在弥漫病变（3）分支符合前述“保护条件”3、双支架术（1）共识：首选Provisional术（2）问题：3%从Provisional术转入双支架组（BBCONE）12%需要在分支置入支架(Ferencetal.)15%需要在分支置入支架（Panetal.)31%需要在分支置入支架(CACTUS)29.5%需要在分支置入支架(DKCRUSH-II)(3)从Provisional术中在分支再支架时，术式的选择InnerCrushModifiedTTwithTAP反向Culotte4、是否需要对吻扩张（1）NORDIC-III：单支架术--不对吻更好（2）对吻的问题：分支没有支架时，分支球囊小、压力低（3）对吻的质量：没有定义KUS分支球囊的选择KUS:20%residualstenosisand/orthepresenceofwristduringFKBI五、推荐的步骤1、仔细阅读多体位照相2、选择自己有信心的术式3、依据研究结果，确定术式的科学性4、至少要保证分支是通畅的5、双支架术需要综合的技术基础剪切力和预后Step4:DefinesubsegmentsandcalculationbySTAR-CDSM+InnerwallOuterwallOuterwallCase2:classicalcrushPre-Post-8-mF/UThanksforyourattention!