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1申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项：第一类第二类第三类生产经营许可备案许可证变更申请单位：经办人：联系电话：传真：填写日期：国家安全生产监督管理总局制样附件12目录填写说明表1申请单位基本情况表表2生产许可（备案）申请表表3经营许可（备案）申请表表4变更申请表表5审查意见表表6提交材料清单表7生产单位生产条件情况表表8经营单位经营条件情况表表9生产单位主要设备情况表表10易制毒化学品仓储设施情况表表11污染物处理设施情况表表12易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。3填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。（一）表1、申请单位基本情况表申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。42.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。（二）表2、生产许可（备案）申请表1.“产品名称”栏，应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》的名称。2.“产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。3.“主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写具体省（市）或地区名称；属于出口的，应填写出口的国别或地区；用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等。4.“现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。（三）表3、经营许可（备案）申请表1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。2.“销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。3.“主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流向的填写同上述表2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。4.“经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。（四）表4、变更申请表填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可5或备案的易制毒化学品名称及数量。备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。（五）表5、审查意见表1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。2.“证书颁发部门意见”栏，填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定，并由主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。（六）表6、提交材料清单填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。（七）表7、生产单位生产条件情况表由生产单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位生产条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。其中“3.环境突发事件应急预案结构情况”，是指对该预案包括的主要内容方面进行概述，如是否有指挥、执行机构设置与职责，预防措施，应急响应和应急保障措施，后期处置程序等内容。（八）表8、经营单位经营条件情况表由经营单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位经营条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。（九）表9、生产单位主要设备情况表1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、重要储罐、重要机泵及其它独特设备等；压力容器类别的填写以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示，非压力容器不填写；选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏，非标设备须同时填写设计单位名称及有无符合的资质，自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情况。2.“属于淘汰设备的情况”栏，填写列入国家《淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录》等有关规定中的设备的情况，包括设备名称、数量、已用年限等。（十）表10、易制毒化学品仓储设施情况表填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。（十一）表11、污染物处理设施情况表填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况。6（十二）表12、易制毒化学品管理制度情况表填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点，如名称、目录等。7表1、申请单位基本情况表申请单位基本情况名称地址邮政编码电子邮箱原许可证（备案证明）编号法定代表人或主要负责人企业类型有限责任公司成立日期从业人员人数技术/销售、管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）仅经营单位填写经营场所地址产权储存设施地址产权储存能力（吨）申请单位意见本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。主要负责人（签字）：（公章）年月日8许可备案表2、生产申请表序号产品名称产量（吨/年）主要流向备注现有生产能力（吨/年）上年度产量（吨）注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“备案”的方框中打“√”。9许可备案备案表3、经营申请表序号品名销售量（吨/年）主要流向备注上年度销售量（吨）经营方式12345注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案”的方框中打“√”。10表4、变更申请表内容事项变更前变更后备注法定代表人或主要负责人单位名称地址许可范围变更序号变更前变更后备注品名数量（吨/年）主要流向品名数量（吨/年）主要流向1234567811表5、审查意见表审查意见证书颁发部门意见负责人（签字）：（公章）年月日12表6、提交材料清单序号提交材料名称备注1申请单位基本情况2经营备案申请表3提交材料清单4易制毒化学品管理制度情况表5产品包装说明和使用说明6企业法人营业执照7危险化学品经营许可证8913表7、生产单位生产条件情况表序号生产条件要素内容提交材料编号1工商营业执照编号及主要生产范围2危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号3环境突发事件应急预案结构情况4易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图5单位生产组织结构图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门安全生产责任制，岗位安全生产操作管理制度等情况6法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况7法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况8法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称9符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况注：已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第1、5、6项内容。14表8、经营单位经营条件情况表序号经营条件要素内容提交材料编号1工商营业执照编号及主要经营范围2危险化学品经营许可证编号3经营场所面积，是否固定；经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同4销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；若存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况5法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况6法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称7符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。表9、生产单位主要设备情况表15序号设备名称及规格型号数量压力容器类别设计或制造单位情况提交材料编号单位名称有无符合规定的资质属于淘汰设备的情况主要设备是否符合国家标准及相关规定的自我评价表10、易制毒化学品仓储设施情况表16序号项目内容提交材料编号1库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量2同库储存的其他化学品名称、数量3库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,安全、防盗措施及监控设施等情况4储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称5仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价6其他需要说明的事项表11、污染物处理设施情况表17序号项目内容提交材料编号1生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准2污染物处理的工艺流程简述3污染物处理的设施、设备简述4污染物排放时的实际浓度5其他需要说明的事项表12、易制毒化学品管理制度情况表18序号项目内容提交材料编号1易制毒化学品销售管理制度要点。2易制毒化学品出入库管理制度要点3易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点4易制毒化学品进货、采购管理制度要点5易制毒化学品半成品管理制度要点注：易制毒化学品经营单位免填第5项。