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1膀胱阴道瘘病例分享蒋学风组提纲病史简介手术过程膀胱阴道瘘相关问题讨论病史简介一般情况：李锦秀，女，45岁，住院号：373381；主诉：患者因“腹式子宫全切术后漏尿4月余”于27/10入院；病史：患者2015-06-04因子宫肌瘤在外院行腹式子宫全切术，术后第4天拔除尿管后出现尿频尿急伴少许漏尿，术后2月漏尿加重，表现为次数增多，当地医院就诊，行美兰试验提示膀胱阴道瘘，建议行腹式膀胱阴道瘘修补术，病史简介患者拒绝，术后3月再次就诊于当地医院，咨询我院医生后告知留置尿管1月后再行手术治疗，遂于27/10拟“膀胱阴道瘘”收入我院；症状：持续阴道流液；体征：生命体征平稳，腹部可见大小约10cm的纵向手术疤痕，腹软，无压痛、反跳痛；病史简介专科检查：外阴已产式，阴道畅，可见液体自阴道流出，宫颈缺如，未扪及子宫，双附件区无压痛；实验室检查：尿常规：细菌12534.7/ul、潜血150RBC/ul、尿白细胞500WBC/ul、PH8.5、尿蛋白0.3g/L；血常规、肝功、电解质、生化、病毒全套、甲功未见异常病史简介特殊检查：①心电图、胸片未见明显异常；②美兰试验：夹闭尿管后将美兰稀释液250ml注入膀胱，可见美兰液体自阴道残端7点钟方向漏出；③KUB：腹部见少许的结肠气粪影，双肾影显示尚清，泌尿系区未见明确阳性结石影，双侧腰大肌、腹脂线影显示清晰；④IVP：静脉注射60%的泛影葡胺40ml后，于5min、10min、15min分别摄片，双侧肾盂、肾盏及输尿管显影良好，肾小盏杯口存在，未见扩张及充盈缺损影，解压后膀胱充盈良好（内见球囊），未见梗阻或充盈缺损征象。双肾排泄功能良好。病史简介病史简介⑤第一次膀胱镜检查：尿道通畅，膀胱内较多絮状物，后壁可见局限性凹陷区，未见明显瘘口；双侧输尿管形态正常，喷尿正常，膀胱前壁可见肿物，大小约1cm×1cm予钳取活检；⑥病理结果回报：粘膜慢性炎，局部粘膜上皮轻度增生病史简介病史简介第一次膀胱镜检查图片⑦2015-11-04再次行膀胱镜检：尿道通畅，膀胱粘膜光滑，膀胱内未见新生物，双侧输尿管开口清晰可见，可见其喷尿动作，在膀胱三角区，输尿管间脊上方约2cm处，正中偏右可见一异常开口，直径约3毫米。初步诊断：膀胱阴道瘘诊疗计划：阴式膀胱阴道瘘修补术病史简介病史简介第二次膀胱镜检查图片提纲病史简介手术过程膀胱阴道瘘相关问题讨论手术手术日期：2015-11-06术前准备：术前10天口服补佳乐阴道粘膜准备，术前3天清洁阴道和使用肠道抗生素手术方式：阴式膀胱阴道瘘修补术麻醉方法：腰硬联合麻醉手术过程：①体位：膀胱截石位②常规消毒、铺巾手术过程找到漏口1324距中心0.5cm处圆形切开向心分离3-0可吸收线纵向间断缝合离心分离后使用3-0可吸收线第二层加固缝合手术过程5876离心性分离横向缝合关闭阴道粘膜第三层缝合与第二层缝合呈十字，不在同一平面虚线部分为深层实线部分为表层手术过程③暴露术野，探针试探瘘管通道及方向手术过程术中第一次美兰试验确定瘘口的位置④窦刀在距瘘口中心约0.5cm处圆形切开阴道粘膜，以“镰刀”或梅式剪潜行沿筋膜层向心分离。3-0可吸收线纵向缝合关闭漏孔3针+2针，再行第2次美兰试验。见无兰液溢出。仍以“镰刀”或梅式剪沿圆形切口外缘作离心潜行分离筋膜，用3-0可吸收线作纵向筋膜层包埋加固漏处的第二层缝合4针。手术过程手术过程手术过程第一层缝合后第二次美兰试验第二层缝合⑤第3次美兰试验，确认再无兰液渗漏，放出所加压注入的约350ml美兰液。最后将已潜行离心游离的外缘阴道壁仍以3-0可吸收线，作第三层横向间断缝合，关闭阴道壁，以使最后一层与前两层的缝合呈十字交叉不在同一平面上，有利于减张，有利于愈合修复生长，有利于减少瘢痕堆积。阴道填塞安尔碘纱，置导尿管，术毕。手术过程手术过程第二层缝合后第三次美兰试验术后处理①抗感染：先锋美他醇+康瑞明静滴3天改口服抗生素②保持尿管通畅，放置尿管10-14天③阴道取纱3天④碱化尿液：口服小苏打0.3～0.5g，每日3次⑤防止便秘：口服杜密克⑥患者术后第1天诉尿液顺尿管漏出且持续至术后第12天拔除尿管后诉少许漏尿伴尿频，遂行尿流动力学检查尿动力报告①最大尿流率正常（26.8ml/s），残余尿量稍多(60ml)②膀胱容量减小（200ml），膀胱感觉稍过敏感，顺应性正常，充盈期无逼尿肌过度活动，咳嗽反射、valsava动作无漏尿③排尿期逼尿肌收缩力正常，膀胱出口可疑梗阻④最大尿道闭合压稍高，功能性尿道长度正常（2.3cm）提纲病史简介手术过程膀胱阴道瘘相关问题讨论尿瘘定义：又称泌尿生殖瘘，指生殖道与泌尿道之间形成异常通道，尿液自阴道排出，不能控制。分类：可发生在生殖道与泌尿道之间的任何部位，根据解剖位置分为：①膀胱阴道瘘（VesicovaginalFistulae,VVF）②尿道阴道瘘③膀胱尿道阴道瘘④膀胱宫颈瘘⑤膀胱宫颈阴道瘘⑥输尿管阴道瘘⑦膀胱子宫瘘膀胱阴道瘘流行病学①经腹子宫切除术中，医源性的膀胱损伤发生率为0.5%—1%②子宫切除术后瘘的发生率为0.1%—0.2%③阴道断端附近偶然发生但未能发现的膀胱损伤是主要导致子宫切除术后发生瘘的原因膀胱阴道瘘病因：①最主要的原因（＞75%）是由妇产科、泌尿外科或其他盆腔手术时损伤膀胱造成②发展中国家发生膀胱阴道瘘的主要原因是产程延迟的梗阻性分娩，来自胎儿的压力使阴道前壁、膀胱、膀胱颈和近端尿道受压坏死③其他原因膀胱阴道瘘膀胱阴道瘘临床表现：持续的阴道漏尿（最常见）子宫切除术或其他手术操作后造成的膀胱阴道瘘可在拔出尿管当时或1—3周后出现，表现为尿液经阴道流出辅助检查：①美兰试验②膀胱镜检查③影像学检查膀胱阴道瘘诊断流程图治疗治疗目标：迅速中断尿液外漏，回复正常且完整的泌尿生殖功能。研究表明，在无进一步其他治疗方法的情况下，留置尿管充分引流3周或更长时间后仍然不闭合的瘘道是不可能治愈的，特别是那些检查提示上皮细胞完全覆盖的瘘道。保守治疗：适用于小的、有弯曲的瘘，通常瘘口小于2mm或3mm。治疗手术治疗①手术时机：立即手术？延迟手术？②手术路径：经腹？经阴道？③处理瘘道：切除？不切除？手术时机手术路径处理瘘道提纲病史简介手术过程膀胱阴道瘘相关问题讨论相关问题讨论妇科手术中如何预防尿瘘？术后如何诊断尿瘘？鉴别诊断有哪些？尿瘘后如何处理？如需手术，围手术期有哪些注意事项？Thankyouforyourattention