影响重症患者万古霉素血药浓度的相关因素

单位代码：10226学号：2010041018本科毕业论文题目影响重症患者万古霉素血药浓度的相关因素所在学院药学院专业药学学生姓名张萍萍指导教师刘高峰二○一四年六月哈尔滨医科大学本科毕业论文声明本人郑重声明：所呈交的毕业论文，是本人在指导教师的指导下进行研究工作所取得的成果，实验数据与结果真实可靠。除文中已经注明引用的内容外，本文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律结果由本人承担。论文作者签名：日期：年月日哈尔滨医科大学本科毕业论文版权使用授权说明本人完全了解学校关于收集、保存和使用本科毕业论文的规定，即：1、按照学校要求提交本科毕业论文的印刷本和电子版本；2、学校有权保存本科毕业论文论文的印刷本和电子版，可以将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并提供目录检索、借阅及查阅服务；3、学校可以采用影印、缩印、数字化或其它复制手段保存论文；4、本科毕业论文研究成果的责任作者或通讯作者为本人的指导教师，作者署名单位为哈尔滨医科大学；5、保密的论文在解密后遵守此规定。论文作者签名：指导教师签名：日期：年月目录中文摘要……………………………………………………………………1英文摘要……………………………………………………………………21、文献综述……………………………………………………………………31.1万古霉素简述……………………………………………………………31.1.1万古霉素结构………………………………………………………31.1.2万古霉素抗菌药物作用及机制…………………………………31.1.3万古霉素体内代谢………………………………………………41.1.4万古霉素血药浓度监测………………………………………41.2重症患者药物的药代动力学………………………………………52、前言……………………………………………………………………73、材料与方法…………………………………………………………………83.1材料………………………………………………………………83.1.1研究对象…………………………………………………………83.1.2信息收集…………………………………………………………83.2方法……………………………………………………………83.2.1万古霉素监测方法…………………………………………83.2.2万古霉素抗感染治疗临床疗效评估………………………………83.2.3数据分析及统计…………………………………………………84、结果……………………………………………………………………104.1病例收录基本情况……………………………………………………104.2患者接受治疗情况………………………………………………………104.3抗感染治疗临床效果评价………………………………………………114．4万古霉素谷浓度监测结果…………………………………………………124．5多元回归结果………………………………………………………………125、讨论……………………………………………………………………145.1万古霉素在重症患者的治疗情况………………………………145.1.1万古霉素治疗方案与血药浓度分析……………………………145.1.2万古霉素治疗期间联合用药分析………………………………145.2重症患者万古霉素血药浓度………………………………………156、结论…………………………………………………………………167、致谢……………………………………………………………………178、参考文献……………………………………………………………18哈尔滨医科大学本科毕业论文1中文摘要目的：监测重症患者万古霉素的血药浓度，分析影响血药浓度的因素以指导临床合理用药。方法：采取从临床药学工作站调取电子病历、手工检索数据及临床观察方法，进行检索2013年9月到2014年4月期间，我院使用并监测万古霉素血药浓度的ICU重症患者的相关信息，并利用多元线性逐步回归方法进行因素分析。结果：本次共收录万古霉素血药浓度监测病例18例，万古霉素血药谷浓度在10～20mg/L范围内共有8例，其中维持在15～20mg/L共5例，小于10mg/L共2例。万古霉素的血药浓度与用药期间是否使用CRRT治疗和给药剂量具有相关性。结论：重症患者尤其使用CRRT治疗或大剂量使用万古霉素的患者,在接受万古霉素治疗期间需要进行血药浓度监测，并根据血药浓度调整药物治疗方案，提供个体化用药方案。关键词:万古霉素；血药浓度监测；个体化给药；重症患者影响重症患者万古霉素血药浓度的相关因素2StudyonEffectsinpatientswithseverevancomycinblooddrugconcentrationrelatedfactorsAbstractObjective:ToMonitortheblooddrugconcentrationofvancomycinofpatientsinseverecondition,andanalyzethefactorsthataffecttheblooddrugconcentrationtoguideclinicaldrugusereasonably.Method:Totakethemethodofrecordingelectronicmedicalrecordsfromclinicalpharmacyworkstation,retrievingdatamanuallyandclinicalobserving,toretrievetheinformationofusingandmonitoringdrugbloodconcentrationsofseverepatientsstayinginthehospitalICUduringSeptember2013toApril2014,andanalyzefactorsconcernedbyusingmultiplelinearstepwiseregressionmethod.Results:Thereare18casesofmonitoringblooddrugconcentrationofvancomycinconcernedinmystudy,andthenumberofcasesofvancomycin’sblooddrugconcentrationrangingfrom10mg/Lto20mg/Lis8,thenumberofcasesofwhichrangingfrom15mg/Lto20mg/Lis5,thenumberofcasesofwhichranginglessthan20mg/Lis2.Particularly,theblooddrugconcentrationofvancomycinisrelatedtotheuseofCRRTanddosageregimen.Conclusion:Seriouspatients,especiallythosewithlargedosesoftheuseofvancomycinandreceivingtheuseofCRRTtreatment,shouldacceptthemonitoringofblooddrugconcentrationofvancomycinduringthetreatmentperiod,andadjustdrugtreatmentschemeaccordingtovancomycin’sblooddrugconcentration,inordertoprovideindividualizedmedicationscheme.Keywords:Vancomycin;Blooddrugconcentrationmonitoring;Individualizedtherapy;Criticalpatients哈尔滨医科大学本科毕业论文31、文献综述1.1万古霉素简述1.1.1万古霉素结构万古霉素(Vancomycin)是第一代三环糖肽类窄谱抗生素，结构复杂，含一个七肽分子式，分子量为1486。其分子式为C66H74ClN9O24，分子结构如图1所示。图1万古霉素分子结构1.1.2万古霉素抗菌作用及机制万古霉素对多种革兰阳性菌尤其是革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、化脓性链球菌等）有很强的抗菌效果，并与其他抗生素较少产生交叉耐药性。是治疗耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistantStphylococcusaureus,MRSA）所引起的感染的一线药物[1]。尤其是在耐革兰阳性球菌引起的肺炎和其他上、下呼吸道感染重症患者的抢救治疗中起到举足轻重的作用。通过抑制细菌生长和繁殖来杀死细菌，其作用机制是抑制细菌浆内的RNA合成，有效地抑制细菌细胞壁中的磷脂和多肽生成干扰细胞壁形成或者影响细胞膜的通透性。万古霉素可通过三重杀菌机制延迟耐药菌的出现从而维持持续敏感状态，万古霉素对肠球菌主要为抑菌作用，艰难梭状芽胞杆菌和其他梭状芽孢杆影响重症患者万古霉素血药浓度的相关因素4菌对万古霉素则高度敏感，此外存在某些天然耐万古霉素的菌群如革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌等。1.1.3万古霉素体内代谢万古霉素是水溶性大分子物质，组织分布取决于膜的渗透性，能渗透进入胸腔液、心包液、骨髓、骨组织、关节液和腹水中，也能渗透进入脑膜和脑脊液中。万古霉素血清蛋白结合率在健康成年人以1.0g（效价）静滴时用离心滤过法测定其血清蛋白结合率为34.3%，根据目前有关报道的蛋白结合率范围为30%～55%。万古霉素在体内基本不代谢，肾清除率为1.09～1.37mL/kg/min，高达90%的药物会以原型经肾排出[2]，在给药后24h内90%的万古霉素会随着尿液排出体外。肾功能正常者,万古霉素容积分布为0.7L/kg(0.3～0.9L/mg)，半衰期为4-6h；肾功能异常的患者,其药物的平均消除半衰期延长到7.5天。普通血液过滤不能清除万古霉素，但高通量透析能有效清除，10%～60%的药物可以经过连续4h透析得到清除。持续血液超滤也能清除万古霉素，例如在持续静脉-静脉血液透析（Continuousintravenous-venousblooddialysis,CVVHD）12h后可清除55%的药物。1.1.4万古霉素血药浓度监测万古霉素的疗效被认为与时间具有相关性，体现了时间依赖性特点，这说明血药浓度高于其最低抑菌浓度的持续时间长短决定了药物的抗菌效果。而血药峰浓度与其毒性或抗菌效果几乎不具有相关性。在很多情况下并不必要做精准的血药浓度监控。仅在下列几种情况下需要进行治疗药物谷浓度的监测：①病人同时使用其他类具有耳毒性抗生素；②病人的药代动力学参数（可能）发生改变；③病人在治疗期间需要进行血液透析；④病人严重感染并伴有病理性肥胖；⑤病人的肾功能不全；⑥长期或短期大剂量使用万古霉素治疗[3～6]。哈尔滨医科大学本科毕业论文5随着万古霉素的广泛应用,很多菌株对万古霉素的耐药性逐渐增加。因此近年来学界改变了治疗时万古霉素血药浓度水平的标准，早期的学者认为治疗期间，万古霉素的血药峰浓度应该在30～40mg/L，最低浓度应该在5～10mg/L[7],美国医院药剂师协会（ASHP）、美国感染性疾病协会（IDSA）和美国感染病药剂师协会（SIDP）联合发布的万古霉素治疗药物检测（TDM）指南(美国指南)对万古霉素的推荐治疗最低浓度做出修改,从原来的5～10mg/L[8]提高到10～20mg/L[9]，而我国最新的专家共识认为，临床上治疗细菌感染时，监测峰浓度没有太大意义，只需控制血药谷浓度在15～20mg/L[10]。根据中国专家共识和美国指南，临床应用上应控制血药谷浓度在10～20mg/L之间，至少要保持血药浓度高于10mg/L[11]，从而避免耐药，对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌严重感染，例如血流感染、感染性心内膜炎、肺炎、坏死性筋膜炎，血药谷浓