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基本公共卫生服务项目卡子镇中心卫生院2016年4月•十二项基本公共卫生服务项目内容（重点）第一类：面向全体居民的服务•建立居民健康档案•家庭签约式服务•健康教育•卫生监督协管*中医药健康管理工作第二类：疾病预防控制服务•预防接种•传染病防治•高血压、糖尿病等慢性病管理•重型精神疾病管理第三类：重点人群健康管理•儿童保健•孕产妇保健•老年人保健（一）城乡居民健康档案管理•为谁建？–重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群（辖区内常住居民）•怎么建？–门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式–在自愿的基础上–统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部《健康档案卫生服务信息基本数据元标准》（试行稿）和规范。•内容是什么？–个人基本信息–主要健康问题（健康体检）–重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录•管理要求：–建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。–管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。服务内容（一）居民健康档案的内容：1、个人基本信息（包括个人基础信息和基本健康信息）2、健康体检记录（包括健康检查、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等）3、相关服务记录（包括重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录）（二）居民健康档案的建立：建立档案，填写记录，发放信息卡入户调查、疾病筛查、健康体检，填写相应记录装档统一存放，以家庭档为单位（一户一档）（三）居民健康档案的使用：更新、补充城乡居民健康档案的基本要求•真实性通过调查，如实记录，真实反映•科学性按照医学科学的通用规范进行记录•完整性各种资料必须齐全（个人基本信息和健康状况的发展变化情况及各项服务记录）；每项记录的内容必须完整。规范化建档率要达到65%以上。•连续性随访管理表等的积累，有连续性•可用性档案应该是“活”的，使用率达到85%以上服务流程（一）：确定建档对象服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）服务流程（二）：档案管理建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民健康档案信息卡填写各相关服务记录表核查归档居民健康档案室核查填写内容的完整性、准确性老年人0～36个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息孕产妇重性精神疾病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立调取档案填写转、会诊记录表到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访发放给居民是否需要转、会诊是否服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。除居民健康档案封面应填写完整的17位编码外，其他需要填写居民健康档案编号时，只需填写后8位数字。城乡居民健康档案编码要求•应使用17位编码制，且号码唯一：•第一段为6位数字：表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民行政区划共和国代码》•第二段为3位数字：表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码规则》编制•第三段为3位数字：表示村（民）委员会等，具体划分为：001~099表示居委会，101~199表示村委会，901~999表示其他组织•第四段为5位数字：表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。居民健康档案的考核指标•1、健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民数×100%•2、电子健康档案建档率＝建档电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%•3、健康档案合格率＝抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%填写合格的标准包括没有空项、漏项及逻辑错误且填写内容符合规范要求。•4、健康档案使用率＝抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。提供免费血压测量服务，并登记存档•对35岁以上居民门诊测血压，对血压异常者应登记造册并实施干预。对高血压患者实施规范化管理：•每年至少面对面随访4次，进行分类干预。•有转诊指征及时转诊。•告知患者每年至少进行1次全面健康检查。•及时更新患者健康档案。•规范管理率不低于60%，以后每年递增。（二）高血压患者管理高血压患者管理根据《高血压患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理•1、高血压患者发现。•2、管理：至少4次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）。•3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。）•4、信息记录：填写体检表和随访表，一旦确诊就要建立高血压档案并填写随访表。（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，在其每次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。每年的首次就诊时应测量双臂血压，若两臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病，若不超过20mmHg，嘱咐居民今后测量以测定较高一侧上臂血压为准。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。血压测量时注意事项•测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，有无漏气现象等。•在测压前，被测者应安静休息10分钟以上，并精神放松，不吸烟，不饮酒、茶、咖啡等饮料。•初诊测量血压时，应测量双侧上肢血压，中间应相隔2分钟以上，取2次读数的平均值记录。•汞柱式血压计在读数时必须以水银柱液面的顶端最接近的上访刻度为准，如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。•高血压患者在血压超过180mmHg时，也应测量双侧血压。高危人群的识别•具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：•（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；•（2）超重（BMI24～27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰围男性≥90cm（2.7尺），女性≥85cm（2.6尺）；•（3）高血压家族史（一、二级亲属）；•（4）长期过量饮酒[每日饮白酒≥100m1（2两）且每周饮酒≥4次]；•（5）男性≥55岁，更年期后的女性；•（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。高血压患者随访•适用对象：已接受健康管理的原发性高血压患者。•目的：对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对高血压患者的管理与控制的过程。高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预随访内容（一）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。血压水平分组级别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90单纯舒张期高血压140和≥90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。随访内容2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。随访分类•控制满意：收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无其他异常。患者病情稳定，血压控制满意，无药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。•控制不满意：180mmHg≥收缩压≥140mmHg和/或110mmHg≥舒张压90mmHg，无其他异常。血压控制不满意，但患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。•出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发症或原有并发症出现异常。这类应归属于控制不满意。随访内容6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。高血压的防治•高血压的非药物治疗：对所有的高血压患者，首先要提供非药物治疗建议和指导，包括强调合理搭配膳食、限制钠盐、减轻体重、戒烟、加强体育锻炼、控制饮酒和保持良好的心理状态。•高血压的药物治疗：国家基本药物制度规定，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。目前常用的降压药物主要有5类：钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿药、β受体阻滞剂。特殊人群高血压的处理•老年高血压65岁以上的老年高血压患者，降压治疗的目标是150/90mmHg以下