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基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目西安市疾控中心王艳飞基本公共卫生服务项目—结核病防治2017年17号文和139号文政策依据基本公共卫生服务项目—结核病防治基本公共卫生服务项目结核病防治患者健康管理追踪转诊未到位患者公众面对面健康教育中断治疗患者追踪乡村医生业务培训乡镇对村级督导结核病工作档案管理肺结核患者关怀九项任务工作职责乡镇卫生院（社区卫生服务中心）9项村卫生室（社区卫生服务站）7项推荐转诊可疑者基本公共卫生服务项目—结核病防治工作一患者的健康管理基本公共卫生服务项目—结核病防治重点工作之一：签约服务▫签约服务率定义：肺结核病患者中进行责任医师团队签约服务的比例。公式：注释：1.签约：指完成服务协议签署，2.服务：按照服务协议提供服务，包括有偿服务和无偿服务。基本公共卫生服务项目—结核病防治签约服务--流程•肺结核患者签约服务流程▫普通肺结核患者定点医院•发放《肺结核患者管理本》•介绍签约的意义、医患双方的责任、权利与义务•签约并发放《签约协议书》一式两份。（CDC将预先签章的协议书放到结核门诊）•当面落实乡镇管理医生，并于24小时内“书面通知”乡镇管理医生。基层医疗机构•接到上级管理通知后，3日内进行“三见面”第一次入户随访，并完成协议书乡镇医生、村医签名•乡镇收回1份协议书，患者留存一份。•按照我省基本公共卫生结核病健康管理服务项目实施及考核方（2017版）要求，落实日常规范随访管理疗程结束•完成疗程或终止治疗或转出本地•收回《治疗管理本》（可由患者最后一次随访带给结核门诊医生，存档到病案中）•收回患者手持《签约协议书》，村医存档。基本公共卫生服务项目—结核病防治资料体现:签约服务--协议书入户访视时填写的资料3：肺结核患者责任医师团队签约服务协议书本协议书由县级负责印制。乡镇、患者签名在第一次入户随访“三见面”时完成；疾控中心签名可提前签好，交给医院发放；定点医院在发放时签名。本协议书一式两份，乡镇卫生院和患者各持一份。疗程结束时，村医收回患者手持协议存档。基本公共卫生服务项目—结核病防治患者健康管理重点工作之二：规范管理•国考-规范管理率（控制率）▫考核方法▫定义：指基层医疗卫生机构规范管理的肺结核患者数，占应管理肺结核患者数的比例▫公式：基本公共卫生服务项目—结核病防治规范管理•什么是肺结核病患者的规范管理？任务乡镇卫生院村卫生室第一次入户随访（1）72小时内访视患者，落实乡镇、村、患者“三见面”。填写第一次入户随访记录表和病人管理本。随访管理定期访视患者，填写随访记录表（1）非医务人员管理：定期访视，填写随访记录表（2）医务人员DOT分类干预1、无药物不良反应，或并发症、病情无加重---继续治疗2、有不良反应，或并发症、病情加重引起未按时服药---通知上级医生、转诊3、其他原因引起的未按时服药—强化健康教育，变更管理方式结案评估乡镇协助村医在患者停止治疗后进行结案评估患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估是指对需管理的患者进行了首次入户，并具有第一次入户随访记录，同时在患者治疗期间按要求频次随访，并做好相应的随访记录。基本公共卫生服务项目—结核病防治规范管理--第一次入户•第一次入户访视内容，实行签约服务接到上级通知，72小时内落实“三见面”落实督导服药人员（家庭成员或村医）对督导员及患者进行培训（药品种类、服药方法、不良反应及观察、处理，服药卡填写,随访要求等）家庭密切接触者可疑症状者筛查（可疑症状者推荐到定点医院进一步检查）家庭感染控制指导（痰液处理，咳嗽礼仪，通风换气，晾晒）告知患者下次随访时间和要求（随访要带管理本，痰标本，发给痰盒，空腹），发生跨区域流动要打招呼。政策宣传，健康教育，心理支持，鼓励信心三见面的同时，实行签约服务，若72小时内未访视到患者,向县区疾控中心反馈.基本公共卫生服务项目—结核病防治资料体现:规范管理--第一次入户入户访视时填写的资料1：结核病患者随访记录本乡村两级各持一本，在面对面访视患者时填写基本公共卫生服务项目—结核病防治资料体现:规范管理--第一次入户教会督导员正确填写服药记录表乡村两级访视记录告知患者下次随访入户访视时填写的资料2：肺结核患者治疗管理本肺结核患者治疗管理本陕西省卫生和计划生育委员会监制陕西省结核病防治研究所印发基本公共卫生服务项目—结核病防治规范管理--日常随访管理•督导服药和日常随访管理频次要求病人类型乡镇访视频率村级访视频率强化期（每半月1次）继续期（每月1次）强化期（每周1次）继续期（每月1次）初治患者4次4次8次/DOT4次/DOT复治患者4次6次8次/DOT6次/DOT结胸每月1次（共12次）每月1次（共12次）耐药每月1次（共12次）免费注射服务，DOT注：DOT由医务人员保存药品和管理本；耐药患者必须DOT。基本公共卫生服务项目—结核病防治规范管理--日常随访管理日常随访管理提前预约日期三天督促患者随访，提供痰盒见面访视（有无危机情况，有无不良反应，服药依从情况，随访检查情况，回答患者疑问，交代注意事项）家庭密切接触者可疑症状者筛查（可疑症状者推荐到定点医院进一步检查）家庭感染控制指导（痰液84处理，咳嗽礼仪，通风换气，晾晒）告知患者下次随访时间和要求（随访要带管理本，痰标本，发给痰盒，空腹），发生跨区域流动要打招呼。健康教育，心理支持，鼓励信心2日内跟踪病人随访到位情况规范建立、留存病人管理档案（真实、完整、清晰、可查）基本公共卫生服务项目—结核病防治资料体现:规范管理--日常随访管理日常访视时填写的资料1：肺结核患者随访记录本基本公共卫生服务项目—结核病防治规范管理--日常随访管理查看服药记录，核对剩余药品，判定漏服情况，分析漏服原因，对因进行处置，强化服药依从。填写访视记录看上次随访结果告知患者下次随访针对发生跨区域流动的情况填写日常访视时填写的资料2：肺结核患者治疗管理本肺结核患者治疗管理本陕西省卫生和计划生育委员会监制陕西省结核病防治研究所印发基本公共卫生服务项目—结核病防治规范管理--分类干预•分类干预（日常随访时）无不良反应，或并发症、病情未加重，无漏服药无不良反应，或并发症、病情未加重，有漏服药有不良反应，或并发症、病情加重导致漏服药继续服药，提醒按时随访分析漏服原因，强化服药依从性，连续漏服超过一周向定点医院签约医生报告报告定点医院主管医生，病情较重进行转诊，2周内进行跟踪随访。基本公共卫生服务项目—结核病防治规范管理--结案评估结案评估收回治疗管理本和签约服务协议，记录停止治疗时间和原因全程服药管理情况评估家庭密切接触者可疑症状者筛查（可疑症状者推荐到定点医院进一步检查）陪同患者去定点医院最后一次随访检查，结案评估告知患者以后出现本次患病类似症状要及时检查完善、留存病人管理档案（真实、完整、清晰、可查）•结案评估基本公共卫生服务项目—结核病防治规范管理--结案评估结案评估时填写的资料1：肺结核患者随访记录本基本公共卫生服务项目—结核病防治工作二肺结核可疑者筛查及推荐转诊基本公共卫生服务项目—结核病防治工作任务-2：肺结核可疑者筛查及推荐转诊•工作要求乡村医生跟踪到位情况基本公共卫生服务项目—结核病防治肺结核可疑症状者咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，有以上症状之一者即为肺结核可疑症状者。胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。•肺结核可疑症状不典型，与其他呼吸道疾病症状相似，因此需要结合患者发病过程等情况，初步进行鉴别。基本公共卫生服务项目—结核病防治65岁以上老年人健康体检注：纳入老年人健康管理服务，不在结核病健康管理预算。基本公共卫生服务项目—结核病防治•经费预算涂阳涂阴可疑症状者奖励20元/例（含患者交补）再奖励60元/例再奖励80元/例递进式激励（500人推荐1人）基本公共卫生服务项目—结核病防治国家基本公共卫生服务规范（第三版）•国家今年2月，下发的三版规范例要求：1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。肺结核患者筛查与推介转诊流程图基本公共卫生服务项目—结核病防治工作三大疫情报告转诊未到位患者追踪基本公共卫生服务项目—结核病防治工作任务-3：大疫情报告转诊未到位患者追踪•工作要求基本公共卫生服务项目—结核病防治工作任务-3：大疫情报告转诊未到位患者追踪▫县定点医院或疾控中心将3天内未就诊患者通知乡村医生▫乡村医生追踪督促患者2日内到定点医院就诊。跟踪到位情况并反馈追踪结果。▫定点医院做好追踪情况的记录，保存反馈单，以便考核。基本公共卫生服务项目—结核病防治建议•追踪的相关记录表格有通知单，追踪登记本•建议保留市级的追踪记录表，体现追踪的工作量•追踪的结果以病人到辖区结核病定点医院登记为结束，所以一个患者的追踪工作大多是多次追踪，不能以病人在住院治疗作为结果。•追踪患者与确诊患者的逻辑关系。一般追踪的工作量大于确诊患者基本公共卫生服务项目—结核病防治工作四公众健康教育基本公共卫生服务项目—结核病防治•工作要求工作任务-4：公众健康教育乡镇级村级（1）每学期对中学1次健教讲座(全覆盖)（1）每学期1次小学健教课(全覆盖)（2）2月1期板报（2）2月1期板报（3）每两月1次街头宣传（扎摊）（3）每月1次村广播宣传（4）3.24结核病宣传月活动（4）每年集中或入户宣传家庭覆盖90%（5）宣传档案、照片、每季度小结等（5）张贴、散发上级宣传资料，每季度活动小结基本公共卫生服务项目—结核病防治工作五中断治疗患者追踪基本公共卫生服务项目—结核病防治•工作要求工作任务-5：中断治疗患者追踪接到上级通知24小时内追踪督促、陪同3日内随访跟进随访到位情况反馈追踪结果注：追踪反馈单同大疫情追踪。基本公共卫生服务项目—结核病防治工作六培训基本公共卫生服务项目—结核病防治工作任务-6：培训•工作要求▫每半年举办1期村医结核病防治知识专题培训班，1年2期。村医考核通过率达到80%以上。▫培训班是专题培训，不能以会代培。培训要求由通知、报到册、讲义、培训照片（显示时间）、考核试卷等档案。基本公共卫生服务项目—结核病防治工作七督导基本公共卫生服务项目—结核病防治•工作要求：▫每季度督导所有村卫生室1次。▫针对村医工作进行督导,使用督导工具。▫督导留存与村医合影照片，显示当天日期。工作任务-7：乡镇督导村级基本公共卫生服务项目—结核病防治工作八档案管理基本公共卫生服务项目—结核病防治•工作要求：按照工作任务和职责，完整保存各类工作档案，档案真实、完整、分类清晰。工作任务-8：档案管理结核病推荐和追踪结核病宣传教育结核病人健康管理老年人结核病筛查结核病培训与督导基本公共卫生服务项目—结核病防治工作九患者关怀基本公共卫生服务项目—结核病防治•工作要求▫为部分普通肺结核贫困患者提供交通营养补助▫为所有耐多药结核病患者提供交通营养补助工作任务-9：患者关怀普通肺结核患者耐多药患者60元×7个月60元×24个月建议：1、委托给疾控中心发放，便于患者随访管理。2、普通农村患者根据路程远近合理补助交通营养费。3、提高耐药患者随访交通营养补助费标准。基本公共卫生服务项目—结核病防治监测与评价考核方案基本公共卫生服务项目—结核病防治基本公共卫生项目--考核•考核工具基本公共卫生服务项目—结核病防治1.县级督导考核乡镇一、疑似病人推介转诊工作推荐任务数推荐可疑者数确诊涂阴病人数确诊涂阳病人数本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/，得分。注意要点：1.指标：2‰2.资料：推介单、推荐转诊本3.完成方法：密接筛查、65岁老人体检,学校疫情基本公共卫生服务项目—结核病防治1.县级督导考核乡镇二、患者追踪工作通知追踪任务数追踪反馈数追踪到位数追踪率追踪到位率大疫情报告随访中断治疗注意要点：1.指标：追踪到位率90%2.资料：追踪通知及反馈记录单、追踪记录，要有照片3.追踪到位是指到区县级结核病定点医院登记就诊，省市结核病院住院不算到位基本公共卫生服务项目—结核病防治1.县级督导考核乡镇三、患者管理注意要点：1.指标：患者管理率95%，规则服药率