血管外科

1血管外科管理手册文件清单QDMH-QS-E.XGW-001序号内容文件编号生效日期更改日期备注页码1管理文件清单QDMH-QS-E.XGW-00112.4.2512.4.2512科室主要职能QDMH-QS-E.XGW-00207.8.3012.4.2523质量与安全管理目标实施计划QDMH-QS-E.XGW-00307.8.3012.4.2544人员配备及岗位职责QDMH-QS-E.XGW-00407.8.3012.4.259主要业务流程5病房医疗工作流程图QDMH-QS-E.XGW-00507.8.30156病房护理工作流程图QDMH-QS-E.XGW-00607.8.30167住院病人手术工作流程图QDMH-QS-E.XGW-00707.8.30178住院病人抢救工作流程图QDMH-QS-E.XGW-00807.8.3018工作制度9血管外科工作制度QDMH-QS-E.XGW-00907.8.301910医疗质量管理方案QDMH-QS-E.XGW-01007.8.3012.4.252111主要设备清单QDMH-QS-E.XGW-01107.8.302212主要药品清单QDMH-QS-E.XGW-01207.8.3012.4.25232血管外科主要职能QDMH-QS-E.XGW-002血管外科成立于2007年，科室核定床位11张，所需要大型医疗设备齐全，包括西门子64排螺旋CT、飞利浦平板DSA机、3.0T核磁共振、多功能彩色多普勒超声；手术室配备C形臂DSA机；科室内配备了血管多普勒探测仪等设备。科室在下肢动脉硬化闭塞症的治疗、各种类型腹主动脉瘤的治疗、急性深静脉血栓形成的治疗、静脉曲张腔内激光治疗技术应用、主动脉夹层腔内微创治疗等方面具备优势，积累了丰富诊疗经验。介入腔内技术和杂交手术为血管外科特色治疗手段，近年来在复杂腹主动脉瘤的治疗上取得很大成绩。1.医疗1.1门急诊：门急诊血管外科病人的及时诊断、处理，观察和治疗；急诊病人会诊，病房收治。1.2病区：科室对各种血管外科疾病如腹主动脉瘤、主动脉夹层、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、下肢深静脉血栓形成、颈动脉狭窄、布-加综合征、下肢静脉曲张等进行及时地诊断与治疗。熟练完成腹主动脉瘤切除人工血管置换；利用覆膜支架腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤和主动脉夹层；杂交手术治疗复杂型腹主动脉瘤；PTA+支架置入术治疗下肢动脉硬化闭塞症；布-加综合征的综合治疗；下腔静脉滤器置入术+股静脉切开去栓+髂静脉支架置入术综合治疗急性下肢深静脉血栓形成；CEA或颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄。1.3会诊：科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区及各县级市医院血管外科专业相关疾病会诊，主治医师以上职称医生承担院内各科会诊。2.科研2.1科研项目的组织、实施及总结。在科主任领导负责下，学习并掌握临床科学研究的基本方法，根据科内工作临床特点、临床重点及取得的临床成绩确定科研立项，积累相关临床资料，查阅有关文献资料，科学总结。2.2纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成积极申报各级各类科研项目研究基金，开展临床试验，汇总研究结果，形成3书面材料，申请专家评价，申报各级各类奖励，并将成果推广转化临床应用。2.3各类学术会议的组织和参与2.3.1每年申请安排本专业有关内容的全国或全省的专科继续教育学习班、培训班等。2.3.2参加医院规定的本专业国内或省内的学术会议。2.4鼓励各级医生积极参加临床工作，撰写学术论著，发表学术论文。3.教学3.1进修生培养每年接收一至二名进修医生。3.2初、中级医务人员培养实行科主任负责制，对初、中级医师进行业务培养，达到卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定的临床工作水平。掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识和一定的临床技能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法。3.3实习学生培养担负青大医学院、大连医科大学及潍坊医学院血管外科学实习任务。3.4医学生、研究生教学承担青岛大学医学院、泰山医学院、潍坊医学院、大连医科大学、山东大学医学院、南京医科大学本科及研究生教学。4质量与安全管理目标实施计划QDMH-QS-E.XGW-003成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。1.科内质量与安全管理检查内容1.1检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等；1.2检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、围手术期管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；1.3检查重点部门和重要岗位所有过程和环节执行情况；1.4进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；1.5检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。2.科室质量目标及说明2.1质量目标2.1.1医疗甲级病案率(无丙级病历)≥90%平均住院日≤15天病床使用率85%-93%住院病人抗菌药物使用率＜75%抗菌药物使用强度（DDD）＜35国家基本药物金额比例＞20%手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%院内急会诊到位时间≤10分钟处方合格率≥99%专家门诊按时出诊率100%5知情同意书合格率100%临床路径患者入组率≥50%临床路径患者入组完成率≥70%手术安全核查执行率100%手术风险评估执行率100%法定传染病报告率100%法定传染病报告及时率100%疫情报告漏报率0%手卫生依从性≥95%洗手正确率≥95%2.1.2护理急救物资完好率100%危重患者护理合格率（95分合格）100%基础护理合格率（90分合格）100%护理文书书写合格率（90分合格）100%患者对健康教育知识知晓率≥80%非预期压疮发生率0%护理差错事故发生率0%住院患者满意率≥95%2.1.3科教每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成医学院本科生和护理学生的见习和实习任务。2.1.4人力资源入职前培训100%继续教育培训率100%培训期护士考核合格率（不含补考合格）≥75%2.1.5精神文明医疗投诉人次占门诊人次比例医疗投诉人次占出院人次比例62.2目标考核说明2.2.1信息的收集、统计、处理责任人:颜京强、宋玉波2.2.2每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。医院质量目标计算方法2.2.3反馈范围:全科室2.2.4纠正预防措施提出、落实的责任人:李大林质量目标公式甲级病案率(无丙级病历)甲级病案数/病案数×100%平均住院日出院者占用总床日数/期内出院人数病床使用率实际占用床位数/实际开放床位数×100%住院病人抗菌药物使用率住院病人抗菌药物使用人次/住院病人总人次×100%抗菌药物使用强度（DDD）实际每日使用抗菌药物剂量/约定每日规定剂量国家基本药物金额比例国家基本药物金额/药物金额×100%门诊处方合格率门诊处方合格数/门诊处方数×100%临床路径患者入组率入组人数/应入组总人数×100%临床路径患者入组完成率入组完成人数/入组人数×100%法定传染病报告率法定传染病报告病例数/应报告病例数×100%法定传染病报告及时率法定传染病及时报告病例数/报告病例数×100%疫情报告漏报率漏报疫情例数/应报疫情总例数×100%疫情报告漏报率疫情报告漏报数/疫情报告数×100%手卫生依从性实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数×100%洗手正确率洗手正确例数/洗手总例数×100%急救物品完好率急救物品完好数/急救物品总数×100%危重患者护理合格率危重患者护理合格例数/危重患者护理总例数×100%基础护理合格率基础护理操作合格数/期内基础护理数×100%护理文件书写合格率护理文书书写合格数/护理文书书写数×100%患者对健康教育知识知晓率健康教育知识知晓例数/调查患者总例数×100%住院患者满意率患者对医院服务满意数/所调查的患者数×100%培训期护士考核合格率培训期护士考核合格数/培训期护士总数×100%万元以上医疗仪器设备完好率万元以上医疗仪器设备完好数/万元以上医疗仪器设备数×100%入职前培训入职前培训人数/入职前应培训人数×100%转岗培训转岗培训人数/转岗人数×100%继续教育培训率参加继续教育培训人数/应参加继续教育培训人数×100%医疗投诉人次占门诊人次比例每月分析同比变化趋势医疗投诉人次占门诊人次比例每月分析同比变化趋势72.3质量目标达成措施2.3.1认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗。由主管医师及时体格检查、开出医嘱，按时完成病历书写，上级医师及时查房并审查治疗意见。2.3.2制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行。坚持病例晨会讨论制度，每日进行手术病人及疑难、危重病人病历晨会讨论，确保医疗质量。2.3.3对危重、疑难病例要严格进行病例讨论。可根据病情需要，组织多学科会诊，以确保手术的顺利进行及手术安全。必要时可请外院专家会诊。2.3.4需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试工作，确保治疗的顺利进行。2.3.5严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展；2.3.6主诊医师负责把好医疗质量关，科主任每周督查一次本科室医疗质量。2.3.7结合临床医疗工作及典型病例，每周一次业务学习，特殊疑难病例讨论随时进行，并有记录。2.3.8制定服务公约、便民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一位病人服务。有出院病人随访制度。2.3.9针对医疗质量、科研成果、工作环境安全监控科室制定奖罚制度，责任到个人，并纳入年终考核及晋升评分。3.工作落实计划3.1每天进行全科大交班。医疗组长上报不良事件，护士长通报安全隐患。3.2每周三7：30—8：00业务学习时间，全科医生、护士学习国内外最新专业疾病诊疗规范、研究进展。3.3每周五8：10—9：00疑难、危重及死亡病例讨论。3.4每月一次质量分析会，科主任主持，定于周四下午，讨论之后，点评病人收治、周转、药占比、医疗文书规范性等。3.5每月一次医院感染小组会，定于周四下午，科主任或副主任主持，点评院内感染率、致病菌流行情况、感控执行情况；由感控小组成员每周抽查医护人员洗手、交叉感染预防、院内感染上报情况。3.6每月一次合理、安全用药讨论会，定于周四下午，内容包括抗生素合理应用、抗凝、溶栓、祛聚、扩血管药物应用。对不合指征，剂量、途径不合理等给予提出，及时整改。请药学专家、药厂学术专员给予新药讲座。84.检查结果处理日常检查及科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录，分析原因，制订整改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室医疗工作质量。针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理小组监督其有效性。对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。5.检查结果记录所有检查结果、质量分析及整改反馈情况均应详细记录于《科室质量与安全管理工作记录》中，形成书面材料。9血管外科人员配备及岗位职责QDMH-QS-E.XGW-0041.人员配备（现有人员配备）人数：11人。主任1人、护士长1人。1.1医生副主任医师1人：李大林主治医师2人：张鲲颜京强住院医师1人：陈允惠1.2护士主管护师1人：宋玉波护师2人：王丽霞张小璐护士4人：展浩程崔倩刘佳王燕2.岗位职责2．1科主任（副主任）岗位职责a负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，为本科室质量与安全管理的第一责任人。b制定本科工