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煤矿安全管理讲义河南理工大学袁东升2005年5月26日第一节事故的致因理论学习现代安全管理理论，首先必须认真掌握事故理论，了解生产中的危险是怎样变成事故的。为了达到这一目的，需要了解事故的涵义、分类及构成要素；事故的影响因素和原因；事故模式理论；事故发展阶段、特性、法则及预防原则。只有掌握这种理论，才能进一步掌握从安全管理角度控制事故的方法和手段一、事故安全管理的目标是要控制危险，消除事故，因此必须对事故进行研究。1．事故定义事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。这个定义有三重意思，一是讲事故的背景，说“存在某种实现目的的行动过程”。例如人们需要某种产品而开办工厂进行生产，或者是人们为了探亲而去旅行等。二是说“突然发生了意想不到的事件”，即是说事故是随机事件。三是讲事故的后果，指出它迫使行动暂时或永远终止。显然，事故有生产事故和非生产事故之分，生产事故才是所要着重讨论的对象。2．生产事故生产事故系指企业在生产过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。根据生产事故所造成的后果不同，有设备事故、人身伤亡事故、险肇事故（有的称为未遂事故）等三种。人身伤亡事故又称为工伤事故。3．工伤事故工伤事故又称因工伤亡事故。按照国家的有关规定，对其定义如下。企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时地或长期地丧失劳动能力的事故，称为工伤事故。通常称为事故。因公伤亡与工伤事故是两个不同的概念。两者在处理上、对策上都是不同的。（一）事故构成要素工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度这三项要素构成的。伤害部位包括：头、脸、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、下肢、足、肩、躯干、皮肤、内脏、神经等。伤害种类包括：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息。伤害程度包括：我国分为死亡、重伤、轻伤。国外分为死亡、丧失劳动能力（终止致残），部分丧失劳动能力（局部致残），暂时不能劳动、要医疗但不休工，无伤害等。（二）事故类别根据国家统计局和劳动部发出的通知，按照伤害原因和状况，可将事故分为20类：（1）物体打击（指落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、击伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击）；（2）车辆伤害（包括挤、压、撞、倾覆等）；（3）机器工具伤害（包括绞、碾、碰、割、戮等）；（4）起重伤害（指起重设备或操作过程中所引起的伤害）；（5）触电（包括雷击伤害），（6）淹溺；（7）灼烫；（8）火灾；（9）刺割（指机器工具伤害以外的刺害，如钉子扎脚、尖刃物划破等）（10）高处坠落（包括从架子上、屋顶上坠落以及平地上坠人地坑等）；（11）坍塌（包括建筑物、堆置物、土石方倒塌等）；（12）冒顶片帮；（13）透水；（14）放炮；（15）火药爆炸（指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸）；（16）瓦斯爆炸与煤尘爆炸；（17）锅炉和受压容器爆炸；（18）其他爆炸（包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等）；（19）中毒（煤气、油气、沥青、化学、一氧化碳中毒等）和窒息；（20）其他伤害（扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等）。二、工伤事故的主要影响因素（一）自然因素：地震、山崩、海啸、台风等（二）：非自然因素：人、物、环境、管理和事故处置（人为的事故）1.人的原因：主要包括：（1）未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告；（2）危险作业或高速操作；（3）人为地使安全装置失效；（4）使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业；（5）不安全地装载、堆放、组合物体；（6）采取不安全的作业姿势或方位，（7）在有危险运转的设备装置上或移动着的设备上进行工作，不停机、边工作边检修;(8)注意力分散、嬉闹、恐吓等；2.物的原因所谓物包括原料、燃料、动力、设备、工具、成品、半成品等等。物的不安全状态有以下各种：（1）设备和装置结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化；（2）存在危险物和有害物；（3）工作场所的面积狭小或有其他缺陷；（4）安全防护装置失灵，（5）缺乏防护用具和服装或有缺陷；（6）物质的堆放、整理有缺陷，（7）工艺过程不合理，作业方法不安全。物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的不安全状态，就不可能发生事故。物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源。当它满足一定条件时就会转化为事故。3.管理的原因管理的原因即管理的缺陷。它有：（1）技术缺陷。（2）劳动组织不合理；3）对现场工作缺乏检查指导，或检查指导错误；（4）没有安全操作规程或不健全，挪用安全措施费用，不认真实施事故防范措施，对安全隐患整改不力；（5）教育培训不够，工作人员不懂操作技术或经验不足，缺乏安全知识：（6）人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷，如有疾病，听力、视力不良等。管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。4.环境的原因不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因，通常指的是：（1）自然环境的异常。（2）生产环境不良。5.事故处置情事故处置情况系指：（1）对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应；（2）一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事态恶化和扩大事故；（3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。显然，这些因素对事故的发生和发展起着制约作用，是在事故发生过程中出现的。三、事故的特征事故的特征主要包括：事故的因果性；事故的偶然性；必然性和规律性；事故的潜在性；再现性和预测性。四、事故的预防原则（一）事故的发展阶段事故的发展可归纳为三个阶段：孕育阶段、生长阶段和损失阶段（二）事故法则事故法则即事故的统计规律，又称1：29：300法则。即，在每330次事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。人们经常根据事故法则的比例关系绘制成三角形图，称为事故三角形。事故法则告诉人们，要消除1次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。也就是说，防止灾害的关键，不在于防止伤害，而是要从根本上防止事故。所以，安全工作必须从基础抓起，如果基础安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故发生。上述事故法则是从一般事故统计中得出的规律，其绝对数字不一定适用于行业事故。有关作者曾对这一问题做过一些初步研究，得到煤矿事故的结论是：对于采煤工作面所发生的顶板事故，其事故法则为：死亡；重伤：轻伤：无伤＝1：12：200：400对于全部煤矿事故，事故法则为死亡：重伤：轻伤＝1：10：300（三）事故的预防原则事故是有其固有规律的，除了人类无法左右的自然因素造成的事故（如地震、山崩等）以外，在人类生产和生活中所发生的各种事故都是可以预防的。事故的预防工作应该遵循如下基本原则：（1）预防第一，防患未然要注意做好基础性的安全工作，及时发现和处理事故隐患，消灭潜在的事故危险，以避免造成事故。（2）根除事故原因（3）全面治理要从工程技术、管理和教育多方面采取措施，从整体上提高预防事故的能力，以有效控制事故，保证生产和生活的安全。五、事故模式理论事故模式理论是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故造成损失的。目前，世界上有代表性的事故模式理论有十几种，对我国影响较大的主要有如下几种：（一）事故因果类型（1）连锁型。一个因素促成下一因素发生，下一因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生。（2）多因致果型（集中型）。多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。（3）复合型。某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故。单纯集中型或单纯连锁型较少，事故的发生多为复合型。（二）多米诺骨牌理论事故致因理论中，海因里希的多米诺骨牌理论是人们所共知的。它认为伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的结果。这些事件有如五块平行摆放的骨牌，第一块倒下后就引起后面的牌连锁式地倒下这五块牌依次是：M为人体本身（受社会环境和管理因素影响），P为按人的意志进行的动作，指人为过失；H为人的不安全行为和物的不安全状态引起的危险性，D为发生事故；A为受到伤害。多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念。它简单明了，形象直观地显示了事故发生的因果关系，指明了分析事故应该从事故现象逐步分析，深入到各层次的原因，这一思想对于寻求事故调查分析的正确途径，找出防止事故发生的对策，无疑是很有启发的按照这一理论，为了防止事故，只要抽去五块牌中的任何一块，事件链就被破坏，就可以防止发生事故不足之处：事故致因的随机事件链过于绝对化对于全面地解释事故致因是过于简单化。（三）系统理论系统理论把人、机械和环境作为一个系统（整体），研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。系统理论认为事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。代表性事故致因模型：瑟利模型该模型从人、机、环境的结合上对危险从潜在到显现从而导致事故和伤害进行了深入细致的分析。这将给人以多方面的启示。譬如为了防止事故，关键在于发现和识别危险。这涉及到操作者的感觉能力、环境的干扰、危险的知识和技能等等。改善安全管理就应该致力于这些方面问题的解决：如人员的选拔、培训；作业环境的改善；监控报警装置的设置等等。再如关于危险的可接受性问题，这对于正确处理安全与生产辩证关系是很有启发的。安全是生产的前提条件，当安全与生产发生矛盾时，如果危险紧迫，不立即采取行动，就会发生事故，造成伤害和损失，那么宁肯生产暂时受到影响，也要保证安全。反之，如果恰当估计危险显现的可能，只要适当采取措施，就能做到生产安全两不误。那就应该尽可能避免生产遭受损失。当因采取安全措施而可能严重影响生产时，尤其应取慎重的态度。（四）轨迹交叉论轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面。其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量“逆流”于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。物的不安全状态和人的不安全行为是造成事故的表面的直接的原因。如果对之再进行追踪就会发现在它们后面还有若干更深层次的背景原因。这些背景原因可以表示如下：先天遗传因素、社会环境影响、教育培训情况身体、生理、心理状况、知识技能情况-----人的不安全行为。设计情况设备制造、物料选择、环境配置情况维修、养护、保管、使用状况----物的不安全状态。在物的不安全状态和人的不安全行为以及它们的背景原因后面还有最深层次的管理方面的原因。管理缺陷（管理不科学和领导失误）是造成事故的间接原因也是本质的原因。六、事故致因理论的应用（一）由事故致因理论得出的基本结论（1）工伤事故的发生是偶然的、随机的现象，然而又有其必然的统计规律性。事故的发生是许多事件互为因果，一步步组合的结果。事故致因理论揭示出了导致事故发生的多种因素，以及它们之间的相互联系和彼此的影响。（2）由于产生事故的原因是多层次的，所以不能把事故原因简单地归咎为“违章”二字。（3）事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动。人、物系列轨迹交叉，事故就会发生。应该分别研究人和物两大系列的运动特性。追踪人的不安全行为和物的不安全状态。研究人、物都受到哪些因素的作用，以及人、物之间的互相匹配方面的问题。（4）人和物的运动都是在一定的环境自然环境和社会环境）中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态应该和对环境的分析研究结合起来进行，弄清环境对人产生不安全行为，对物产生不安全状态都有哪些影响。（5）人、物、环境（环境也可包含在物中）都是受管理因素支配的。人的不安全行为和物的不安全状态是造