初级卫生保健和农村社会医学

初级卫生保健和农村社会医学农村卫生现状社会经济进步恩格尔系数67.7%-49.1%（78-01）贫困人口数2.5亿–2820万（78-02）卫生成就自来水普及率62.8%，卫生厕所普及率50.9%，期望寿命70岁，高于印度、巴西和泰国（63，68，69）婴儿死亡率34/千，5岁以下儿童死亡率40/千成绩归因-农村卫生三大支柱基层卫生组织：5604所医院/1407县；44279THC/38028乡镇；52万VC/67万村农村卫生人力：148万卫生技术人员，87万村级卫生人员医疗保障制度WHO要求卫生系统改善人民健康满足人民期望提供健康保障，防止因病致贫农村健康问题“小病拖、大病抗、重病等着见阎王”“小康小康，一场大病全泡汤”地区差异：60vs.73岁，80/千vs.10/千90%在家中分娩，60%未消毒：贫困地区传染病和地方病问题严重持续儿童生长发育和营养不良慢性病和生活方式问题农村健康问题原因分析政府作用-严重不到位规则制定：规范市场行为不力普遍可及：提供公共产品不足监督管理：不作为医疗保障制度-明显缺位农民健康知识-极度缺乏基础公共卫生-需要加强安全饮用水卫生设施食品卫生和营养诊断树diagnostictree贫困地区孕产妇死亡率高难产在家分娩医疗机构问题非医疗机构接生缺乏知识传统文化贫困基础教育不足健康教育缺乏技术水平效率交通人力资源基础设施和设备态度和医德广告效应价格便宜农村卫生综合措施-PHC理念成本效益打吊针还是吃药片？社会公正和普遍可及卖卫生院？乡村医生不能做防保？社区参与社区的需要、群众的监督、社区支持部门间协作-sectorwideapproach为什么这么难？怎么能不难？初级卫生保健的八项要素必要的营养和充足的安全饮用水基本环境卫生妇幼保健，包括计划生育主要传染病的预防接种地方病的预防与控制健康教育常见病伤的恰当处理基本药物供应21世纪人人享有卫生保健目标healthForAllin21stCentury卫生绩效1.公平性的测量2.孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率和期望寿命3.减轻全球疾病负担：结核病、艾滋病、疟疾、烟草相关疾病和暴力损伤4.消灭某些传染病：麻疹、淋巴丝虫病、麻风、沙眼、维生素A和碘缺乏症21世纪人人享有卫生保健目标部门间行动5.安全饮用水、环境卫生、充足的食物、质量良好的住房6.通过综合规划，促进健康生活方式，减少不良生活方式21世纪人人享有卫生保健目标卫生政策和体制7.制订、实施和监测相关的政策8.人民获得基本卫生支持的综合、基本、优质的卫生保健服务9.卫生信息、检测和预警系统10.实施卫生政策和体制研究21世纪人人享有卫生保健政治基础两个共识健康是人类发展的中心个人健康是家庭、社会和国家实现社会和经济目标的前提脆弱人群健康衡量公平和政策的正确性健康状况对社会问题起预警作用卫生系统的可持续发展：使当代和后代受益对人一生的健康和社会需求做出反应卫生系统的改革应当与国家改革有机地结合21世纪人人享有卫生保健战略行动1.与贫困作斗争脱贫：减轻债务和提供贷款和平、公平的经济增长、妇女权力、教育公平的经济政策卫生政策的干预2.在所有的环境中促进健康3.各部门卫生政策的协调4.将卫生列入可持续发展计划新型农村合作医疗政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度“新”特点政府主导、三方筹资责任明确保大病为主全体农民参加、以户为单位县级统筹分级分段分项支付合作医疗的发展1955年山西高平“合医合防不合药”，40%1966年毛泽东推荐湖北长阳县乐园公社经验，90%1978年合作医疗开始全面解体1979-2001年，徘徊在4-10%2002年新农合试点目标：2008年80%新农合问题“筹资难”：参保率与高动员成本报销方式复杂而不透明受益面小，约4%大病受益程度低，实际报销比低于30%政府经费不到位管理环节复杂经费管理：专人？3-4人。专账？经费使用：财政缺乏有效监督服务提供缺乏有效监管农村经济农业收入2005年第一产业增加值占GNP比重12.5%，而第一产业从业人员占社会从业人员比重为44.7%；农村人口比重为72.6%“种粮食，也就弄个够吃，能有个零花钱”农民仍然不富裕，仍有少部分人交不起10元钱农村社会的文化村落聚居的低流动性：“叶落归根”生活相对隔离、分工程度低，没有合作精神老百姓不怕一个人出10块20块钱的，可以拿得出来，平常少花点就有了，但是你拿出以后，有什么利益，你能得到什么好，他总要考虑个人的利益。就是投资以后，他要看看能不能得到实惠、回报。老百姓喜欢的事情就是刚刚种上的地长票儿了。农村社会的文化“熟人”关系和信任的产生非契约化由于长期的习惯而形成的对行为规矩，熟悉到不假思索的程度礼俗社会：礼熟于心、“无讼”共产党政策非常好，但是到了下边把它们给歪曲了。你说了这个政策，老百姓不相信。对老百姓，你讲什么都没有用，只有把事情落到实处，把钱给他了，老百姓才信。国家承诺资金不到位，失信于民。诚信是非常重要的，老百姓非常聪明，上了一次当，就不会上第二次。农村社会的文化差序格局：社会道德只在私人联系上发生意义情与法的冲突比如说我们兄弟两个买了一辆拖拉机（契约关系，法理），我的岳父是这村的，我们娘家人多，小舅子找到我说，姐夫，我想用你的拖拉机（亲情关系，礼俗）。你说我让他用不让他用？用，我哥有意见，不用，他有意见，为这个打架的相当多。农村社会的文化情法结合的解决问题方式在农村，关系起一定作用，有时候规矩不一定解决得了，比如民事纠纷，邻里关系，靠规矩不行，我是支书，没人听我这一套。公事公办说不到邻里间。公事公办说的是村民和村委会的关系，但其中也有关系，比如收费，你去他不交，她去，他就可能交。面子很重要。农村社会的政治政府长期失信于民以前都收过几次合作医疗款，可几次都春办秋黄了。干群关系不是很融洽，有些农民就怀疑说你这个能报多少是不是真的。每件政府做的事，肯定都是讲的很好（做的不行）。农民就认为什么好处也轮不到他，世界银行一个项目，免费治疗结核病，农民说那不可能，如果是，就是拿我们来做试验，不然哪有这样的好事。农村社会的政治县级政府财政压力和现行财税制度政府行为的随意性和缺乏监督中央财政是恩人，省财政是好人，市财政不知是什么人，县财政是恶人。为什么，高度集权。贫困地区的县长，收入就一个亿，政府四套班子公务员工资都发不过来，发完以后再给教师，没啦！哪有钱来搞其他的，你要来检查，怎么应付你都可以，财政先把钱划过去，你一走，再把钱划回来。