2008美国胸科医师(ACCP)学会抗栓指南

2008美国胸科医师(ACCP)学会抗栓指南中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖如果益处•2008年7月1日公布•Chest杂志6月supplement•内容多达900页，摘要版41页•最全面综合的建议：•血栓疾病的预防、治疗和长期管理Schunemann,H.J.etal.Chest2008;133:113S-122S指南制定的方法学支持证据的方法学力度Grade1（1级推荐）–益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade2（2级推荐）–对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别–高质量：A–中等质量：B–较低质量：C推荐（1A,1B,1C)建议（2A,2B,2C)VTE一些特殊高危的患者和非骨科手术患者未得到静脉血栓栓塞预防。即使有证据证实有效，仍然很少使用VTE的预防对任何患者不推荐单独使用阿司匹林进行VTE的血栓预防(1A)对每一种抗栓药物，推荐临床工作者根据制造商建议的剂量指南(1C)。推荐在决策是否使用经肾清除的LMWH、磺达肝癸钠和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（1A)。推荐–避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药–使用更低剂量的抗凝药–或监测药物浓度或其抗凝效果1BVitaminK拮抗剂OAC(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺达肝癸至少5天(untilINR2)初始治疗长期治疗TreatmentforVTE急性DVT推荐在第一天即启用VKA+腔静脉滤器用于DVT的初期治疗绝大多数DVT患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器（1A)急性近端DVT患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，推荐放置下腔静脉滤器（1C)急性DVT患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1C)肺栓塞肺栓塞(PE)初始治疗客观证实肺栓塞，推荐短期皮下LMWH（1A),静脉普通肝素（1A),监测下的皮下普通肝素（1A),固定剂量皮下普通肝素（1A),或皮下磺达肝癸钠（1A)。急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗。高度临床怀疑肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行抗凝治疗（1C)急性PE患者，推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少5天，直到INR=2.0至少24小时（1C)急性PE患者，推荐VKA与LMWH，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用，而不是推迟启用VKA（维生素K拮抗剂）(1A)肺栓塞的全身和局部溶栓疗法有血流动力学损伤证据的患者，推荐溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症（IB)。不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生。对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，建议溶栓疗法（2B)。对溶栓的决策应由临床医师根据患者PE严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出。对大多数PE患者，不推荐溶栓疗法（1B)肺栓塞的全身和局部溶栓疗法急性PE,采用溶栓药物，推荐使用周围静脉而不是肺动脉插管（1B)急性PE,采用溶栓疗法，推荐使用滴注时间较短的方案（如2h滴注），而不是较长时间的滴注方案（24h）（1B)腔静脉滤器用于PE的初始治疗绝大多数PE患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器（1A)急性PE患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝剂，推荐放置下腔静脉滤器（1C)急性PE患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1C)急性肺栓塞的长期治疗对继发于一过性（可逆性）的PE患者，推荐VKA治疗3个月，而不是更短的时间（1A)对非触发（unprovoked)PE,推荐VKA治疗至少3个月(1A),而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评估(1C)。如果首次发生VTE是PE，并可进行良好的抗凝监测，推荐进行长期治疗（1A）无症状性的PE一旦发现，推荐与症状性PE患者相应的初始和长期治疗（1C)急性肺栓塞的长期治疗PE患者，推荐在所有治疗期间VKA的剂量进行调整使得目标INR值2.5（2.0-3.0）（1A)。对非触发的PE患者，如果其强烈希望减少INR监测频率，在3个月的传统强度的抗凝治疗之后（INR2.0-3.0),推荐低强度治疗（INR1.5-1.9)(1A)。与INR范围在2.0-3.0进行相比，不推荐采用高强度VKA治疗（INR3.1-4.0）（1A)AF的抗凝治疗对房颤新内容不多–根据低、中、高危风险进行治疗–对中、高危患者，华法令的使用严重不足AF的抗凝治疗包括阵发性，以往有缺血性卒中、TIA或全身性栓塞，推荐长期一种口服VKA抗凝治疗，如华法令，INR2.5（2.0-3.0)(1A)。在急性缺血性卒中后启用VKA时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡。在“缺血性卒中”中讨论包括阵发性，有以下两种或更多的可能未来发生缺血性卒中的风险因素–1.75岁；2高血压史；3糖尿病；4中等或严重左心功能不全和或心衰–推荐长期口服VKA治疗(1A)，如华法令，INR2.5（2.0-3.0）包括阵发性，仅有下列一种风险因素者，推荐长期抗栓治疗（1A），可以是口服VKA抗凝治疗，INR2.5(2.0-3.0)(1A);或阿司匹林75mg到325mg/天（1B)–1.75岁；2高血压史；3糖尿病；4中等或严重左心功能不全和或心衰AF的抗凝治疗包括阵发性，年龄小于等于75岁，没有上述其他任何危险因素，推荐长期使用阿司匹林75mg到325mg（1B)AF合并二狭，推荐长期口服VKA抗凝治疗，如华法令，INR2.5(2.0-3.0)(1B)AF合并人工瓣膜，推荐长期口服VKA抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定（1B),详情参见“瓣膜和结构性心脏病）房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AF的风险分类的推荐(1C)瓣膜和结构性心脏病风湿性二尖瓣病变仅并发或合并AF、以往全身性栓塞、或左房血栓，推荐VKA（INR2.5，2.0-3.0)(1A)风湿性二尖瓣病变有AF，在接受VKA时发生全身性栓塞或左房血栓，INR为治疗数值，在考虑增加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50-100mg/天（2C）。另一种方法是调整VKA剂量，使得INR目标值更高（3.0，2.5-3.5）（2C)对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律–左房直径55mm,建议VKA治疗（INR2.5,2.0-3.0)(2C)–左房直径55mm,不建议抗栓治疗，除非有另外的适应症存在（2C)瓣膜和结构性心脏病机械瓣患者，有增加的血栓栓塞风险因素，如AF、高凝状态、或低射血分数，或有粥样硬化血管病患者，推荐在长期VKA治疗上增加小剂量阿司匹林50-100mg（1B);但对有特别高的出血风险的机械瓣患者不作此类建议：如GI出血史或年龄80岁（2C)对机械瓣患者，尽管有治疗性的INR，仍发生全身栓塞，建议增加阿司匹林50-100mg（如果以前未提供）和或VKA剂量上调，使得INR目标值更高，如从2.5增加到3.0（2.5-3.5），如果以往是3.0，则增加到3.5（3.0-4.0）(2C)瓣膜和结构性心脏病对感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有另外的适应症（1B)采用VKA治疗发生感染性心内膜炎患者，建议在具有初始表现时停用VKA，普通肝素替换，明确患者不需要进行创伤性的手术，没有涉及CNS的迹象，情况稳定后没有禁忌症或神经并发症，建议重新启用长期VKA治疗（2C)。其他领域中的运用（略）冠心病\急性冠状动脉综合征慢性肢体缺血和间歇性跛行妊娠妇女中的使用新生儿和儿童中的抗栓治疗围手术期间的抗凝治疗管理骨科、神经手术、创伤、脊柱损伤、烧伤中的运用肿瘤患者中的使用重症监护中的运用长途旅行中的运用……………………Thankyou