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医学课件1第四章问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。医学课件2【教学要求】1.掌握问诊的内容，常见现在症的内容。2.熟悉问诊的方法及注意事项，常见现在症的表现及其临床意义。3.了解问诊的意义。医学课件3第一节：问诊的意义及方法一、问诊的意义1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索。3、为其他诊法检查提供基础、线索。4、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。医学课件4二、问诊的方法①从礼节性的交谈开始②问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有层次，有顺序的询问③避免暗示性的提问。④避免重复提问。⑤避免使用有特定意义的医学术语。⑥注意及时核实患者陈述中确切，或有疑问的情况。医学课件5第二节：问诊的内容问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。医学课件6一、一般情况内容：包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：①便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。②可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业等不同，则有不同的多发病。医学课件7二、主诉（一）、含义：主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。反复腹泻2年，加重1天。反复水肿3年余，加重伴心悸1周。医学课件8（二）、要求：1、抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。2、提炼主诉，突出主诉的四要素（症状的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。3、文字精炼，不写病变过程，不写病名。医学课件9（三）、意义：1、主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。2、可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。3、是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。医学课件10三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和变化，以及诊治经过。现病史应注意从以下几个方面进行询问。1、起病情况——起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。2、病情演变——按时间顺序，询问病情演变的主要情况。3、诊治经过——曾作过的诊断和治疗情况。医学课件11四、既往史既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病的情况。既往史应从以下两个方面进行询问。1、既往健康状况可能与现患病有关，故可作为分析判断病情的依据。2、既往患病情况（1）、病人过去曾患过何种其他疾病，如麻疹、痢疾、疟疾、白喉等传染病，“肝病”、痹病等。是否接受过预防接种，有无药物或其他过敏史，作过何种手术治疗等，都应加以询问。（2）、病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。医学课件12五、个人生活史个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。因为社会因素、生活习惯、劳动条件等,对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。个人生活史的询问包括生活经历——出生地、居住地、经历地。精神情志——性格特征、精神状况。饮食起居——饮食嗜好，起居习惯。婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，生育子女情况。医学课件13六、家族史家族史的询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，高血压、糖尿病、血友病、白化病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问清死因与年龄。医学课件14第三节：问现在症问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。问现在症的内容涉及范围较为广泛。张景岳在总结前人问诊经验的基础上写成《十问歌》，十问内容言简意赅，目前仍有指导意义，但在实际运用时，也要根据病人的不同病情，灵活而有主次地进行询问，不能千篇一律的机械套问。医学课件15十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”医学课件16一、问寒热问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，是问诊的重点内容。寒是指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种，鉴别如下：医学课件17分类临床特征形成机理恶寒无风自冷，得温寒冷不缓解阳气被郁失其温煦恶风遇风觉冷，避风寒冷可缓解畏寒经常怕冷，得温寒冷可缓解阳气亏虚失其温煦医学课件18热即发热除指体温（37c）高于正常外，尚包括全身、局部的发热感觉。寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰。临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四类。医学课件19恶寒发热是指病人恶寒与发热同时并见，多见于外感表证。其机理为外邪侵袭肌表，卫阳失温则恶寒，卫阳郁遏则发热。所以，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据，但无论是否发热，恶寒为必有之症，故中医有“有一分恶寒，便有一分表证”之说。由于感受外邪的性质不同，则恶寒症状又有轻重之别，可分为三类：（一）、恶寒发热医学课件20恶寒重发热轻：为表寒证，是外感寒邪所致。因寒为阴邪，束表伤阳，故恶寒明显。发热重，恶寒轻：由于风热为阳邪，阳邪致病则阳盛，阳盛则热，所以发热较重；又因风热袭表，使腠理开泄，所以同时有轻微恶寒。发热轻，恶风自汗：为太阳中风症。风性开泄腠理疏松，阳气郁遏不甚，故发热恶风皆轻。医学课件21若疮疡在火毒内发的早期，或酿脓的中期，以及疮疡已溃而毒邪未去，正不胜邪的末期，均可出现寒热并见的症状，为邪正相博的反映。医学课件22（二）、但寒不热但寒不热是指病人只感怕冷而不觉发热。根据发病缓急，病程长短，可分为二种类型。①新病恶寒：多因寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。②久病畏寒：多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力，为里虚寒证。医学课件23实寒症：阴寒之邪阻遏—阴盛则寒机理虚寒症:阳气亏虚失于温煦—阳虚则寒医学课件24（三）、但热不寒病人只发热而不觉寒冷，或反恶热的，称为但热不寒。多属阳盛阴虚的里热证。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、微热三种类型。医学课件25分类临床特点兼证意义壮热高热持续，39度以上面赤体灼、汗多、烦渴饮冷多属里实热证潮热：即按时发热或按时热甚阳明潮热热势较高，日晡更甚腹痛拒按，大便燥结多属阳明腑证湿温潮热身热不扬，午后热甚头身困重，苔黄而腻多属湿温病阴虚潮热午后或夜间即发低热五心烦热，骨蒸发热多属阴虚内热证微热：37－38之间长期低热或自感发热而体温不高.阴虚同上同上多属阴虚气虚劳则发热面白气短，神疲乏力气虚发热气郁时有微热气郁化火医学课件26（四）、寒热往来寒热往来是指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。是邪正相争，互为进退的病理表现，为半表半里证的特征，可见于少阳病和疟疾。临床上有以下两种类型。医学课件271.寒热往来，发无定时：主半表半里证。其病理机制是：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。2.寒热往来，发有定时：常见于疟疾。其病理机制是：由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。此外，气郁化火，也可出现寒热往来，似疟非疟，但多伴有眩晕、吞酸、嘈杂、胸胁胀痛等症。医学课件28二、问汗《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”。故汗是由阳气蒸化津液从毛窍达于体表而成。正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用，是［生理性汗出］。病理性汗出，应注意询问汗之有无，汗出时间、多少、部位及其主要兼证等。医学课件29（一）、表里证汗出1、表证有汗——多属中风表虚证或表热证。由于风性开泄，热性升散，风热袭表，腠理疏松所致。2、表证无汗——多属伤寒表实证。因寒性收敛，毛窍闭塞所致。3、里证汗出——多属里热证。因里热炽盛，迫津外泄所致。症见汗多，伴发热、口渴等症。4、里证无汗——多属阳虚或津亏证。因阳虚蒸化无力，或津亏化源不足所致。医学课件30（二）、特殊汗出是指具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出，主要包括自汗、盗汗、大汗、绝汗、战汗、黄汗6种医学课件311、自汗经常日间汗出不止，活动后更甚，称为自汗，多属阳虚、气虚证。由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。医学课件322、盗汗入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗，多属阴虚内热证、或气阴两虚证。因入睡之时，卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。医学课件333、绝汗是指在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，故又称“脱汗”。┏亡阴之汗——以汗出如油，热而粘手为特征。┃病势危重┨兼高热烦渴，脉细数疾——多见于亡阴证。┃┗亡阳之汗——以大汗淋漓，质稀清冷为特征。兼身凉肢厥，脉微欲绝——多见于亡阳证医学课件344、战汗病势沉重之时，先战栗抖动，而后汗出的，称为战汗。战汗是邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化。故《濒湖脉学·四言举要》说：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。”医学课件355黄汗汗出色黄如柏汁，汗出粘衣。湿热交蒸，郁遏营卫。历节黄汗，关节肿大溢出黄水，历节病。医学课件36（三）、局部汗出身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状，以审证求因。常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。医学课件371、但头汗出仅见头部或头项部汗出较多者，谓之头汗，或称但头汗出。多属上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越或进食阳旺所致：①上焦热盛，迫津外泄，故见头汗，多兼面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。②中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越，而致头汗，常兼肢重，身热不扬、苔黄腻等。③阴寒内盛，元气将脱，虚阳上越，津随阳泄，见头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象。④进食辛辣、热汤、饮酒之时，而使阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见医学课件382、半身汗出指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位，多因风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不调所致。《素问·生气通天论》所说：“汗出偏沮，使人偏枯”，即属此类病变。半身汗出多见于中风、痿证及截瘫病人医学课件39医学课件403、手足心汗手足心微汗出者，一般为生理现象。如汗出过多，伴咽干口燥，五心烦热，脉细数，多为阴经郁热熏蒸所致；手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者，多属阳明热盛之故；若汗出过多，伴头身困重，身热不扬，苔黄腻者，多由中焦湿热郁蒸所致。医学课件414、心胸汗心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。如伴神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，多属心脾两虚；若见心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，多属心肾不交医学课件425阴汗外阴部及其周围汗出过多。下焦湿热。医学课件43三、问疼痛疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。机体各个部位都可发生疼痛，且导致的原因很多，如感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等，阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅，“不通则痛”，属因实而致病；若因气血不足，阴精亏损，使脏腑经络失养，“不荣则痛”，属因虚而致痛。问疼痛，应注意问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等。医学课件44（一）、问疼痛部位由于机体的各部位与一定的脏腑经络