第15章 发育障碍作业治疗(姜志梅 方素珍)

发育障碍的作业治疗第十五章概述脑性瘫痪作业治疗应用孤独症作业治疗应用学习障碍作业治疗应用发育性协调障碍作业治疗应用精神发育迟滞作业治疗应用本章内容第一节概述临床上常见的发育障碍脑性瘫痪精神发育迟滞学习障碍孤独症发育性协调障碍脑性瘫痪占26.2%精神发育迟滞占22.5%学习障碍占11%孤独症各占11%（日本作业疗法协会调查结果）作业治疗的目的尽可能提高发育障碍儿童功能，促进心身全面发育，使其获得生活、学习及劳动能力，最终帮助其融入主流社会。一、常见功能障碍运动功能障碍言语功能障碍认知功能障碍感觉功能障碍吞咽功能障碍睡眠功能障碍二、作业治疗评估运动功能评估日常生活活动能力评估心理行为评估社会交往技能评估辅具、环境评估运动功能评估精细运动功能评估：上肢运动年龄评估、手功能评估按精细动作发育顺序进行评估手眼协调功能发育评估标准化心理测验量表评估（如Peabody运动发育评估量表、精细运动功能测试量表等）粗大运动功能、关节活动度、肌力检、肌张力、姿势及反射日常生活活动能力评估脑瘫患儿日常生活活动能力评定表评分标准：能独立完成，每项2分能独立完成，但时间较长，每项1.5分能完成，但需辅助，每项1分两项中完成1项或即便辅助也很困难，每项0.5分不能完成，每项0分日常生活活动能力评定脑瘫患儿日常生活活动能力评估表障碍分度：轻度障碍：75～100分中度障碍：50～74分重度障碍：0～49分心理行为评估感知觉认知感觉统合能力行为学习能力理解力注意力判断力问题解决能力情绪自制力社会交往技能评估两人之间的关系集体中的人际关系规则的遵守辅具、环境评估矫形器及辅助器具使用情况评估环境评估第二节脑性瘫痪作业治疗应用促进上肢功能发育日常生活活动训练促进感知觉、认知功能的发育辅助技术与环境改造一、促进上肢功能发育（一）促进上肢粗大运动功能发育的活动①促进手臂与肩胛带的动作分离②增加肩胛带自主控制，提高上肢稳定性③诱发肘关节伸直－肩胛带前伸，伸肘够物－手握一物体去碰前方某物④训练坐位平衡，诱发保护性伸展反应坐于半圆形晃板上－向左侧晃动时伸手向左够物－向右晃动时伸手向右够物骑坐于半圆形晃板上向前晃动时伸手向前够物治疗师保护安全⑤诱发手到口的动作－双手交叉互握，让患儿做双手触摸口部的动作－鼓励患儿手抓食物－将一些食物涂在手指上，做手到口的动作⑥诱发双手在中线上的活动训练原则1.先训练患儿获得良好的坐位平衡与保持良好坐位姿势的能力，或在训练时，提供患儿适当的座椅和桌子；2.从事单侧手活动时，要将另一侧手摆放在恰当的位置上，以帮助患儿维持正常的姿势与肌张力；3.考虑操作物件的大小、质地、重量与形状，因为手运动的控制开始于感觉输入，不同的感觉输入有利于促进手功能的发育；4.鼓励采用双手性活动；5.动作难度应设置在患儿通过努力就能完成的范围。训练原则（二）促进精细运动功能发育的活动①手把握训练拇指内收—尺侧握、手指过度屈曲时②使整个上肢有更好控制的感觉性活动③使手和手指有更好控制的感觉性活动－用油、布、刷子刷手、手指及手臂－双手插入粘土－用手指将粘土撑开－挤压粘土－黄豆/沙子－吹风机－用手指撑开橡皮筋－捏衣夹－热水、冰水杯保持数秒钟④拿起物体的训练⑤放下物体的训练“手打开…”⑥促进手抓放物体及手眼协调的活动⑦用于手指分离性运动控制的活动－捡拾小物件，放入容器内－用镊子夹小块海绵－手指印－弹弹子－手指上套上指环等－游戏机、计算机－剪纸、橡皮泥－拧螺丝、瓶盖等二、日常生活活动训练进食训练更衣训练入厕训练沐浴训练其他（床上活动、转移动作、个人洗漱、社交与学习能力、使用交通工具能力等）1.进食训练基本原则抑制躯干和肢体张力增高避免或抑制原始反射和不自主运动出现头居中躯干对称（1）进食体位幼儿或少年坐在椅子上时：－头、躯干端正－下肢髋、膝、踝关节均保持屈曲90°－食物来自身体的前方（2）口部控制法（下颌控制技术）:2-3周－拇指压在患儿耳前下颌关节－示指压在下嘴唇与下颏之间－中指放在下颏后面（改善患儿吸吮-吞咽反射，吃手中或勺中的食物，或从杯中饮水的能力）（3）增加口唇的力量（以能控制伸舌为前提）：－上下唇处放上甜的食物，伸舌舔食－门牙内侧和腭后部放上粘东西，舔食（4）增加咀嚼力放一小块硬性食物于患儿一侧牙齿之间，借助下颌控制技术帮助口部闭合。（5）控制伸舌下颌控制技术有效但有时尚不够，可用一头部浅平、边缘圆钝的勺子对舌施以一定的压力，阻止舌外伸。（6）生活辅助具与自助具的使用饮水时使用带缺口杯子，可避免头部后仰所引起的躯干后伸、僵硬而产生呛咳（7）取食动作训练：－助者应坐在患儿身后以便于采用自然的进食动作进行训练－易于抓握的食物－选择粘稠度大的食物－借助自助具：D形环/防滑垫/盘挡等1周岁开始配合穿衣1.5岁开始有意识地脱鞋、脱袜、脱帽2岁会脱宽松的衣服3岁能穿上宽松的衣服4岁会扣大钮扣5岁能完成穿脱衣动作（除困难的步骤如系裤带）6岁大多能达到穿衣独立2.更衣训练穿衣时的体位：避免引起或加重痉挛－俯卧位，双髋/膝关节屈曲并分开－仰卧位，枕部垫1个枕头，髋/膝关节保持在屈曲位－坐位，坐位平衡，髋关节屈曲，躯干前倾穿衣动作训练重要前提：理解身体的各部位理解服装的结构理解身体在空间的位置（玩具娃娃）穿衣/鞋不分左右：标志具体情况具体对待偏瘫患儿：－先穿患侧－衣服易宽松、肥大，易于穿脱－松紧带/尼龙扣－从最后一个动作做起，逐渐增加动作适于2岁以上的患儿开始训练的年龄因受地区、习惯、穿着衣服的类型、家庭帮助程度等因素的影响而有所不同使患儿知道什么时候需要大便/小便，并学会控制大小便在需要大小便时能够及时告诉他人3.入厕训练成功的先决条件膀胱控制能力和排尿意识：小便时一次尿量很多、能保持衣裤干燥几小时、有特殊表情或动作；身体条件：能拾起细小物件、能很好地行走/移动自己、能蹲或坐在凳子上；认知能力：能完成躺下、坐起、指出身体的部位，将玩具放入盒中，递送物件，模仿鼓掌等。训练方法坐便盆时应保持髋关节屈曲，两下肢分开，肩与上肢尽量向前；选择稳定性好的便盆，便盆的坐面与臀部紧密接触，后面有支撑，患儿坐在上面两足正好着地；训练方法将大凳子倒放，置便盆于其中，椅子横木可以抓握，可避免患儿跌倒；训练独立排泄时，让患儿用一只手抓握栏杆，另一只手脱下裤子，身体慢慢下移，坐于便盆上，完成排泄动作；站立困难的患儿可以应用膝立位独立完成排便动作。4.沐浴训练保持坐位平衡及对头和躯干的控制。根据患儿障碍情况，采取的体位也不相同。必须选择舒适、稳定、安全的体位，才能顺利完成沐浴动作。辅助沐浴训练适应儿童：年龄较小不能维持坐位手功能极度低下的患儿完成沐浴动作需要他人辅助采取俯卧位最好选择盆浴水温适度避免淋浴和水温不适给患儿带来不良刺激痉挛型不随意运动型采取坐位躯干加固定带采取半坐位将“沐浴床”安装在配套使用的长圆形浴盆上患儿坐上后浴盆中的水浸泡到患儿胸部弛缓型平衡能力和手功能尚可的患儿独立沐浴训练三、促进感知觉、认知功能的发育感觉刺激认识身体部位训练空间知觉训练时间知觉训练形状训练颜色训练注意力训练记忆力训练其他提高智力水平的训练感觉刺激训练——视觉刺激可以使用不同颜色标记左右袖口做照镜子训练，让其模仿动作，如拉动睡床等可用玩具诱导患儿用双眼注视并跟随在透明塑料管中装入水及彩球，来回移动，训练患儿用双眼跟踪塑料管中的小球听各种声响，让患儿寻找发声的方向等反复更换声音的方向、远近和强度，以不断提高患儿对声响的敏感性，以及寻找声源的反应速度感觉刺激训练——听觉刺激磨擦、轻拍或按压患儿双手时，鼓励其看自己的手，拉患儿一只手摸另一侧前臂的前面和后面；用患儿的手抚摸患儿的脸、头和腹部，或握住患儿的双手抚摸治疗师的脸；用治疗师的手在患儿的手掌、手背以及手臂的前面及后面抓痒；感觉刺激训练——触觉刺激制作简单的手指或手套玩偶引发患儿看、触摸和伸手抓取的兴趣；取不同质地的物品，如毛巾、球、较硬的积木块等让患儿触摸，让患儿分辨软硬、轻重、大小等；使用冰袋、水浴等让患儿分辨冷热。感觉刺激训练——触觉刺激做手操、托沙袋、玩哑铃按压关节和敲打刺激钢琴、打字机、电子琴、电脑、游戏机等感觉刺激训练——深感觉输入认识身体部位训练反复训练患儿辨认身体各部分，叫出身体某一部位名称时，让患儿用手或粗布磨擦该部分身体。让患儿按命令模仿治疗师的活动，如把右手放在左耳上，左手放在右膝上等。让患儿按“让我看你的手”或“触摸你的膝”等指令做动作。描述身体各部位功能，教患儿进行与某部位有关的功能活动。玩布娃娃玩具、练习组装人体模型拼板。空间知觉训练以患儿身体为准进行辨别前、后，上、下，左、右等方位的训练辨别任意物体间前、后，上、下，左、右等方位的训练东西南北方向的训练让患儿触摸各种不同距离上的玩具或物体，提高患儿准确估计空间距离的能力时间知觉训练帮助理解早晨、中午、晚上、今天、明天、昨天、后天、去年、今年、明年等认识春、夏、秋、冬知道自己的生日，知道儿童节、国庆节等形状训练结合实物，采用看、触摸和对比的方法，训练圆形、方形、三角形、长方形、正方形、五角形、椭圆形、菱形、圆柱形等形状辨别形状训练描圆描方形和三角形辨别差异颜色训练辨别颜色训练：从两种颜色开始，把两种不同颜色附着在相同质地的物体（如圆板）上，让患儿辨认。最先训练的颜色应为红与白或黑与白，能够辨认以后再训练蓝色，然后是黄色。命名颜色训练：能分辨出4种颜色后即可训练患儿对颜色进行命名，即说出颜色名称。联系实物训练：常联系衣服、玩具、食物等进行训练。注意力训练视跟踪形状辨别删除字母听认字母重复数字词辨认听跟踪记忆力训练要求患儿立即执行治疗师的口头指令，以训练其短时记忆能力采用反复再认和回忆的方式训练长时记忆能力可进行认物认图，取物品，快速看图说物品名称，识字，背儿歌及传话游戏、听记不连贯的数字、听记并学各种动物鸣叫声等训练提高智力水平的训练模仿画线搭积木拼图橡皮泥珠子画大小识别形状识别四、辅助技术与环境改造根据患儿的功能水平和家庭、幼儿园、学校以及社区的环境判定其回归的场所，并进行相应的辅助技术的应用指导、提出环境改造的建议等，为患儿提供可以利用的社会资源，帮助其融入主流社会。第三节孤独症的作业治疗应用主要包括：改善孤独症患儿对感觉刺激的异常反应改善孤独症患儿的运动协调能力培养自孤独症患儿的兴趣促进孤独症患儿的社会交往改善孤独症患儿的认知障碍，提高其智能水平一、感知觉训练增加感官刺激以利用感知觉发展①听音乐②光线刺激设计利于感知觉发展的训练内容①视觉训练：分辨颜色、找出物体长短等；②听觉训练：辨别声音、找出声源、跟着节拍训练等；③触觉训练：袋中寻宝，分出冷、温、热物体等。1.触觉训练球池泥土吹风洗澡小豆子或水放人小池中等二、感觉统合训练2.前庭系统训练圆筒吊缆圆木吊缆3.触觉与身体协调训练身体跷跷板俯卧大笼球俯卧大笼球抓东西4.跳跃平衡训练蹦床花式跳床跳床+手眼协调游戏5.滑板训练小滑板大滑板三、日常生活活动能力训练训练原则实境实物训练，分类命名及一对一的概念，物品功能与关系概念，注意力集中、听指令行事，半结构式的生活作息及空间安排，增加生活经验。训练方法饮食训练，更衣训练，洗漱训练，入厕训练，环境-家庭半结构式安排训练。第四节学习障碍作业治疗应用概念智力正常儿童在听、说、读、写、计算、思考等学习能力的某一方面或某几方面表现为显著困难，并通常伴有社会交往和自我行为调节方面的障碍。病因内在的中枢神经系统损伤、小脑功能发育不全、中枢神经系统功能不全环境刺激不足遗传性类型言语型学习障碍和非言语型学习障碍诵读障碍：语言理解障碍语言表达障碍阅读障碍书写障碍数学障碍与诵读相关的大脑功能区及言语链诵读障碍——语言理解听觉性言语中枢颞上回后部Wernicke区功能缺陷听知觉