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章内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理一、内分泌系统的解剖生理及常见症状体征1．概述内分泌系统由内分泌腺（下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛、性腺等）及存在于机体某些脏器中的内分泌组织和细胞所组成的一个体液调节系统。在神经系统支配下和物质代谢反馈调节基础上释放激素，直接进入血液或淋巴，调节人体的生长、发育、生殖、代谢、运动、病态、衰老等生命现象，维持人体内环境的相对稳定。(1)下丘脑：下丘脑位于丘脑的前下方，下方与垂体柄相连。前下方有视神经会合而成的视交叉，后方为乳头体。视交叉与乳头体之间为灰结节，向下以漏斗与脑垂体连接。下丘脑是人体最重要的神经内分泌器官，是神经系统与内分泌系统联系的枢纽。下丘脑的神经内分泌细胞，又称“神经内分泌换能细胞”，具有神经和内分泌两种特性，能将传入的神经信号转变成神经激素性信使，再作用于垂体，对内分泌系统起调节作用。下丘脑分泌的激素主要是对腺垂体起调节作用，腺垂体又通过其自身分泌的各种促激素调节相关靶腺合成各类激素，构成一个神经内分泌轴。靶腺素又对垂体和下丘脑进行反馈。三者形成激素网，保持动态平衡。在下丘脑基底部存在“促垂体区”，此区的神经分泌细胞分泌肽类物质，经垂体门脉系统到达腺垂体，调节腺垂体的分泌，统称下丘脑调节肽。(2)垂体：位于颅底蝶骨的垂体窝内，外面覆有坚韧的硬脑膜，顶部以硬脑膜内层形成的鞍隔与颅腔分开。在视交叉的下方，以漏斗连于下丘脑。分前后两叶，前叶为腺垂体，由腺细胞构成；后叶为神经垂体，神经垂体没有腺细胞，但含有丰富的毛细血管。腺垂体分泌多种激素，并能影响其他激素分泌，神经垂体无分泌作用，只是储存和释放下丘脑运输来的血管升压素和催产素，其功能是血压上升、尿量减少和子宫收缩。生长激素由腺垂体分泌，刺激骨及身体组织的生长。生长激素及生长激素释放激素缺乏可导致如垂体性侏儒症（儿童期发病）；分泌亢进可致巨人症（儿童期发病）或肢端肥大症（成年人期发病）。(3)甲状腺：甲状腺是人体内最大的内分泌腺，位于颈前区，喉的两侧，气管上部的前方，呈“H”形，分为左右两叶，中间以峡部相连。甲状腺腺体被结缔组织分割成许多小叶，每个小叶均由许多滤泡构成，滤泡是甲状腺结构和分泌的功能单位，甲状腺分泌的生物活性激素有甲状腺(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)两种。在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成，特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质大量分解，因而消瘦无力。在糖代谢方面，甲状腺激素有促进糖的吸收，肝糖原分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用。婴幼儿时期甲状腺激素分泌不足则造成呆小病。在甲状腺滤泡近旁有一些含有丰富的嗜银颗粒的腺泡旁细胞。它分泌降钙素，主要的作用是减少破骨细胞的生长，抑制破骨细胞溶解骨质，促进骨中钙盐沉积，对抗甲状旁腺素的作用，使血钙下降。(4)甲状旁腺：呈扁椭圆形，形状大小似黄豆，有上下两对，通常埋在甲状腺两侧叶的后缘内。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其主要作用是调节钙、磷代谢，使血钙升高和血磷降低。切除后血钙浓度下降，出现手足抽搐，可导致死亡。(5)肾上腺：肾上腺位于肾上方，左、右各一。肾上腺分为两部分，外周部分为皮质，占大部分；中心部为髓质，占小部分。肾上腺皮质和髓质在胚胎发生、组织结构、激素的化学性质与生理功能都不同，实际上是两个不同的内分泌腺。①肾上腺皮质：球状带分泌盐皮质激素，主要是醛固酮；束状带分泌糖皮质激素，主要是皮质醇；网状带分泌糖皮质激素和少量性激素脱氢表雄酮和雌二醇。醛固酮促进肾远曲小管和集合管重吸收钠、水和排出钾，维持有效血容量，分泌亢进可致原发性醛固酮增多症；皮质醇参与物质代谢，能抑制蛋白质合成，促进其分解，使脂肪重新分布，有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗病毒和抗休克作用，皮质醇分泌亢进可致库欣综合征（可由促肾上腺皮质激素分泌亢进导致），不足可致艾迪生(Addison)病。性激素具有促进蛋白质合成及骨骺愈合的作用。②肾上腺髓质：分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，使心跳加快、心脏收缩能力增强、血管收缩和血压上升，是机体的应急器官。肾上腺素作用于α受体和β受体，使皮肤、黏膜、肾血管、平滑肌收缩（因α受体占优势），以及参与体内物质代谢；去甲肾上腺素主要作用于α受体，有强烈的收缩血管作用而使血压升高。(6)胰岛：散在于胰腺腺泡之间的许多细胞团，有5种分泌不同激素的细胞，其中最重要的有A细胞和B细胞。A细胞占胰岛细胞总数约25%，分泌胰高血糖素。B细胞约占胰岛细胞总数的60%，分泌胰岛素。D细胞数量较少，分泌生长抑素。另外还有PP细胞及D1细胞，数量均很少，PP细胞分泌胰多肽。胰岛素能促进全身各组织，尤其能加速肝细胞和肌细胞摄取葡萄糖，并且促进它们对葡萄糖的储存和利用。肝细胞和肌细胞大量吸收葡萄糖后，一方面将其转化为糖原储存起来，或在肝细胞内将葡萄糖转变成脂肪酸，转运到脂肪组织储存；另一方面促进葡萄糖氧化生成高能磷酸化合物，如ATP，作为能量来源。由于胰岛素的上述作用，结果降低了血糖浓度。胰岛素一方面促进肝细胞合成脂肪酸，运送到脂肪细胞储存，胰岛素还能抑制脂肪分解。胰岛素缺乏时不仅引起糖尿病，而且还可引起脂肪代谢紊乱，出现血脂升高，动脉硬化，引起心、血管系统发生严重病变。胰岛素对于蛋白质代谢也非常重要。它促进氨基酸进入细胞，然后直接作用于核糖体，促进蛋白质的合成。它还能抑制蛋白质分解。胰高血糖素的生物学作用与胰岛素相反，是一种促进分解代谢的激素。它促进肝脏糖原分解和葡萄糖异生作用，使血糖明显升高。它还能促进脂肪分解，使酮体增多。(7)性腺：男性性腺为睾丸，位于阴囊内，左右各一，椭圆形，表面光滑，睾丸的主要功能是产生精子及分泌雄激素，受下丘脑和腺垂体的调节。雄激素的作用有促进精子的生成与发育，参与调节生精过程；促进男性附性器官的发育成熟并维持其正常性功能，激发和维持男子第二性特征；促进蛋白质合成，特别是肌肉、骨骼及生殖器官的蛋白质合成。此外还可引起钠水潴留，骨中钙、磷沉积增加。以上作用称为促蛋白质合成作用。女性的主要性腺为卵巢，是位于盆腔内成对的实质性器官，除产生卵子外，主要分泌雌激素和孕激素。卵巢具有产卵和分泌激素功能，功能在13～15岁开始成熟。雌激素具有促使青春期女子附属生殖器官发育成熟的作用，可使阴道黏膜上皮细胞的糖原增加，糖原分解时，阴道内液成酸性，利于阴道乳酸菌的生长，增加局部抵抗力；在月经周期与妊娠期间，雌激素能促进子宫肌增厚，子宫内膜增殖，腺体增多变长；子宫颈腺体分泌增加(医学教育网整理)，以利于精子的通过。孕激素在卵巢内主要由黄体产生，对子宫的作用是使子宫内膜细胞体积进一步增大，糖原含量增加，作用于子宫内膜，使其在增生期基础上进入分泌期，准备受精卵着床及正常妊娠的进行，并促进乳腺生长发育；还有致热作用，使排卵后基础体温升高，在水钠代谢方面有抗醛固酮作用。(8)其他激素：松果体分泌的主要激素为褪黑素，其分泌呈现明显的日周期变化，通过下丘脑、或直接抑制垂体促性腺激素的分泌，抑制性腺活动，抑制性成熟，防止儿童早熟。胸腺既是一个淋巴免疫器官，又兼有内分泌功能，它的网状上皮细胞分泌胸腺素，是多肽类激素，能促进淋巴细胞的生长与成熟。(9)激素分泌和反馈调节：激素在血液中的形式及浓度激素分泌入血液后，部分以游离形式随血液运转，另一部分则与蛋白质结合，是一种可逆性过程，只有游离型才具有生物活性。激素在血液中的浓度是内分泌腺功能活动态的一种指标，它保持着相对稳定。如果激素在血液中的浓度过高，往往表示分泌此激素的内分泌腺或组织功能亢进；过低，则表示功能低下或不足。激素分泌的适量是维持机体正常功能的一个重要因素，机体在接受信息后，相应的内分泌腺是否能及时分泌或停止分泌，这就要机体的调节，使激素的分泌能保证机体的需要，又不至过多而对机体有损害。当一个信息引起某一激素开始分泌时，往往调整或停止其分泌的信息也反馈回来。即分泌激素的内分泌细胞随时收到靶细胞及血中该激素浓度的信息，或使其分泌减少（负反馈），或使其分泌再增加（正反馈），常以负反馈效应为常见。最简单的反馈回路存在于内分泌腺与体液成分之间，如血中葡萄糖浓度增加可以促进胰岛素分泌，使血糖浓度下降；血糖浓度下降后，则对胰岛分泌胰岛素的作用减弱，胰岛素分泌减少，这样就保证了血中葡萄糖浓度的相对稳定。又如下丘脑分泌的调节肽可促进腺垂体分泌促激素，而促激素又促进相应的靶腺分泌激素以供机体的需要。当这种激素在血中达到一定浓度后，能反馈性的抑制腺垂体、或下丘脑的分泌，这样就构成了下丘脑-腺垂体-靶腺功能轴，形成一个闭合回路，这种调节称闭环调节。在闭合回路的基础上，中枢神经系统可接受外环境中的各种应激性及光、温度等刺激，再通过下丘脑把内分泌系统与外环境联系起来形成开口环路，促进各级内分泌腺分泌，使机体能更好地适应于外环境。此时闭合环路暂时失效。这种调节称为开环调节。2．常见症状体征(1)色素沉着：色素沉着指皮肤或黏膜色素量增加或色素颜色增深。主要是促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌增加。垂体ACTH前身物质可刺激黑色素沉积于皮肤、组织，见于慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）、Cushing病、异位ACTH综合征等。(2)身材矮小：指身高低于同种族、同性别、同年龄均值以下3个标准差者。①生长激素及生长激素释放激素缺乏，如垂体性侏儒症。身高130cm，身体比例适当，常有不育，但智力无障碍。②甲状腺激素分泌不足，婴幼儿时期甲状腺激素分泌不足则造成呆小症。下肢短，上部量下部量；骨龄落后、性发育迟缓，智力低下；部分呈黏液性水肿；地方性呆小病者常伴耳聋及神经病变。(3)消瘦：体重低于标准体重的10%以上为消瘦。常见于①糖尿病病人，甲状腺功能亢进症病人等营养物质分解代谢增强。②肾上腺皮质功能低下者，由于胃酸及胃蛋白酶分泌减少而出现消化吸收不良。临床表现为畏食、食欲缺乏、消化不良、呕吐、腹泻、体重减轻。(4)肥胖：体重超过标准体重的20%称为肥胖。肥胖者易发生高血压、冠心病，成年人糖尿病发病率在肥胖人群中比非肥胖者高4倍。严重肥胖者，可按理想体重所需热量减少30%或更多。原因为①摄入过多或消耗过少。②代谢性疾病，见于甲状腺功能低下、肾上腺皮质增生、垂体功能不全等疾病。二、单纯性甲状腺肿病人的护理单纯性甲状腺肿，也称为非毒性甲状腺肿，是指非炎症和非肿瘤原因，不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。1．病因分为3类。①甲状腺素原料缺乏。发生在水土流失的山区。②甲状腺素需要量增高。青春期、妊娠期、绝经期妇女可出现生理性甲状腺肿。③甲状腺素合成分泌障碍。食物、药物的作用。单纯性甲状腺肿的主要病因是碘量不足。2．病理甲状腺滤泡增生扩张，较为均匀地分布在腺体内，形成弥漫性甲状腺肿。当扩张的滤泡聚集形成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿。3．临床表现一般无明显症状。在还未发生甲状腺功能减退症时，甲状腺肿主要影响外观。当甲状腺肿变为结节性时，可因结节内出血引起急性疼痛及肿胀。甲状腺轻、中度肿大，表面平滑，质地较软，随着腺体肿大加重，可压迫邻近组织结构，如气管、食管及喉返神经。甲状腺肿可使大血管受压，颈静脉受压多见，导致面颈部淤血。还有颜面水肿、颈静脉曲张、胸部皮肤和上臂水肿及明显的静脉曲张等压迫表现。在严重的地方性甲状腺肿地区，可出现具有明显智力障碍的呆小病患者。4．治疗要点①生理性甲状腺肿：多食含碘多的食物。②20岁以下的弥漫性单纯性甲状腺肿：给予小剂量甲状腺素。③甲状腺大部切除治疗适应证：出现压迫症状、胸骨后甲状腺肿、巨大甲状腺肿影响工作生活、结节性甲状腺肿继发亢进、结节性甲状腺肿疑有恶变。5．护理问题①知识缺乏。缺乏疾病预防的知识。②自我形象紊乱与颈部增粗或颈前肿块有关(医学教育网整理)。6．护理措施(l)术前护理：①心理护理，使患者以最佳的心理状态迎接手术。②体位练习，头颈过伸位。③饮食指导，进高蛋白、高热量、高维生素饮食。(2)术后护理