搜索
妊娠生理温医附一院欧荣英2014、02、06目的与要求掌握胎盘、羊水功能；熟悉卵子受精到受精卵的输送、发育、着床过程及胎儿的生长发育及其生理特点；了解胎儿附属物的形成及其功能、妊娠期母体的变化。妊娠（pregnancy)指胚胎（embryo）和胎儿（fetus）在母体生长发育的过程受精及受精卵发育、输送与着床受精过程需精子获能和发生顶体反应囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件受精卵形成并着床是胚胎早期发育的两个重要过程，任何干扰该过程的因素均可导致不孕或早期流产。精子获能受精（顶体反应透明带反应受精卵）卵裂（分裂球）桑葚胚早期胚泡（囊胚）晚期胚泡（囊胚）胚胎胎儿新生儿受精（fetilization）获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管,结合形成受精卵的过程.约需24小时精子获能（capacitation）--7小时精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔，子宫内膜细胞产生a、ß淀粉酶解除精子顶体表面糖蛋白，此时顶体膜结构中胆固醇和磷脂比率与膜电位发生改变，使膜电位降低，因而具有受精能力。顶体反应（acrosomereaction）当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶(顶体素、玻璃酸酶、酯酶等)，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称顶体反应。透明带反应(zonareaction)发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合，精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带。桑椹胚morula（早期囊胚earlyblastocyst）受精卵进行有丝分裂约3天（受精后3天）成为有16个细胞组成的实心细胞团则称桑椹胚（早期囊胚)晚期囊胚(lateblastocyst)受精后5-6天,早期囊胚的透明带消失,总体积迅速增大,继续分裂发育,形成晚期囊胚.受精卵着床（imbed）约在受精后6~7天，晚期囊胚透明带消失之后进入子宫内膜的过程，称受精卵着床。受精卵着床经历阶段:定位(apposition):透明带消失,晚期囊胚以其内细胞团端接触内膜粘着(adhesion):晚期囊胚黏附在子宫内膜,囊胚表面滋养细胞分化为两层,外层为合体滋养细胞,内层为细胞滋养细胞.侵入(invasion):滋养细胞穿透侵入子宫内膜、内1/3肌层及血管,囊胚完全埋入子宫内膜中并被内膜覆盖.着床必须具备的条件透明带必须消失囊胚细胞滋养细胞分化成合体滋养细胞囊胚和子宫内膜必须同步发育并功能协调孕妇体内必须有足够的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。胚胎、胎儿发育及生理特点妊娠24周后出生胎儿可存活，但生存力极差；28周后生存力逐渐增加；37-42周为足月成熟儿。胎儿体内无纯动脉血，来自胎盘的血液进入右心房后绝大部分经动脉导管流入主动脉。胎儿肺循环阻力较大，肺动脉血绝大部分经动脉导管流入主动脉。肺表面活性物质的形成决定肺成熟度，与出生后新生儿的生存能力密切相关。不同孕周胎儿发育的特征孕8周前主要器官结构完成分化孕4周末可辨认胚盘与体蒂孕8周末胚胎初具人形,头占一半,五官能辨,B超可见胎心搏动孕12周末身长约9cm,体重约20g,外生殖器已发生,部分可辨,四肢可活动,肠管可蠕动,指趾可辨清CRL6-7cm孕16周末身长16cm,体重约110g,有头发无皮下脂肪,可自觉胎动孕20周末身长约25cm,体重约320g,全身覆有胎脂和毳毛,开始出现吞咽与排尿孕24周末身长30cm,体重630g,各脏器均发育,皮下脂肪开始沉积,眉毛眼毛出现孕28周末身长35cm,体重1000g,皮下脂肪沉积不多.有呼吸运动,可存活.肺泡产生表面活性物较少.孕32周末身长40cm,体重1700g,皮肤深红面部毳毛已脱,生活力尚可,出生后注意护理可存活孕36周末身长45cm,体重2500g,皮下脂肪较多,面部皱褶消失,指趾甲已达顶端,出生后能啼哭及吸吮,基本可存活孕40周末身长50cm,体重3400g,发育成熟,胎头双顶径9.0cm,头发长2cm,皮肤粉红.脂肪多胎儿的生理特点循环系统血液系统呼吸系统消化系统泌尿系统内分泌系统生殖系统血循环特点---胎儿体内无纯动脉血，而是动静混合血脐带内血管:脐静脉一条脐动脉两条胎儿进入肝/心，脑及上肢的血含氧量较高及营养丰富.why?解剖学特点来自胎盘的血经脐静脉入胎儿体内分3支一支直接入肝，一支与门静脉汇合再入肝，二者的血再进入下腔静脉，另一支经静脉导管直接进入进入下腔静脉。卵圆孔：位于左右心房之间动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间,胎儿肺循环阻力大脐静脉闭锁肝圆韧带脐动脉闭锁腹下韧带动脉导管:多在生后8~12周完全闭锁为动脉韧带卵圆孔闭锁生后因左心房压力增高开始关闭，多在生后6个月完全闭锁。出生后血液红细胞生成受精3周后建立，主要来自卵黄囊孕10周，肝是主要生成器官，以后骨髓、脾具造血功能孕32周红细胞生成素大量产生,约3.6x1012/L孕足月骨髓产生90%的红细胞，其寿命仅为成人120日的2/3白细胞生成孕8周胎儿血循环出现粒细胞孕12周胸腺、脾产生淋巴细胞,体内抗体主要来源孕足月白细胞计数可高达15x109~20x109/L血红蛋白生成孕前半期均为胎儿血红蛋白孕最后4~6周成人血红蛋白增多至临产时胎儿血红蛋白仅占25%（胎儿血红蛋白对氧有高度的亲和力）3呼吸系统孕11周B超可见胸壁运动孕16周B超可见羊水进出呼吸道的运动胎肺成熟肺泡表面II型细胞内有薄板样小体---合成肺表面活性物质（卵磷脂和磷脂酰甘油）,能降低肺泡表面张力,有助于肺泡的扩张.糖皮质激素可刺激非表面活性物质的产生.肺结构及形态成熟：出生后第一口呼吸形成空气组织界面---预防肺泡萎陷神经系统胚胎期脊髓长满椎管脑脊髓和脑干神经根的髓鞘形成于孕6月开始,主要发生在出生后1年内.妊娠中期胎儿内/外耳及中耳已形成,孕24-26周能听见声音.孕28周眼对光有所反应,对形象及色彩的视觉出生后才逐渐形成.消化系统孕11周见小肠蠕动孕16周胃肠功能建立,胎儿肝内缺酶,不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素,胆红素排入小肠氧化成胆绿素,胆绿素的降解产物---胎粪墨绿色泌尿系统孕11~14周胎肾已有排尿功能孕14周膀胱已有尿液,通过排尿参与羊水循环内分泌系统甲状腺：孕6周开始发育孕12周能合成甲状腺激素肾上腺：孕7周能合成肾上腺素孕20周肾上腺皮质增宽，由胎儿带组成，能产生大量甾体激素胰腺孕12周能分泌胰岛素生殖系统及性腺分化发育胎儿性腺的发育对性别起到辅助作用.孕6周后在Y染色体作用下,原始生殖细胞逐渐分化为睾丸.睾丸形成后刺激间质细胞分泌睾酮,促使中肾管发育,支持细胞产生副中肾管抑制物使副中肾管退化.外阴部5a-还原酶使睾酮衍化为二氢睾酮,外生殖器向男性分化发育.若无Y,原始生殖细胞逐渐分化为卵巢,由于缺乏副中肾管抑制物使副中肾管系统发育，形成阴道/子宫/输卵管。外阴部缺乏5a-还原酶，外生殖器向女性分化发育。胎儿附属物的形成及功能胎儿-胎盘循环的建立为母胎之间物质交换的基础；胎盘还合成多种激素、酶和细胞等，以维持正常妊娠，但胎盘的屏障作用有限。胎膜保持羊膜腔的完整性，对胎儿起保护作用脐带内的脐动脉、脐静脉血流是母儿之间物质交换的通道。羊水对胎儿和母体有保护作用，通过羊膜腔内母儿之间液体交换，保持量的相对稳定。胎盘胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，由：羊膜叶状绒毛膜底蜕膜构成胎盘的形成羊膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层。羊膜是附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。羊膜囊中的胎儿第7周胚、羊膜囊与绒毛膜胎盘的形成叶状绒毛膜构成胎盘的主要部分。晚期囊胚着床后，滋养层迅速分裂增生。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞；外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞，由细胞滋养细胞分化而来。滋养层内内面有一层胚外中胚层,与滋养层共同组成绒毛膜.与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富发育良好，称叶状绒毛膜。叶状绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的称游离绒毛；长入底蜕膜中的称固定绒毛。绒毛形成历经3个阶段：胚胎发育至13-21天，为绒毛膜发育、分化最旺盛的时期。此时胎盘的主要结构–绒毛逐渐形成初级绒毛：指绒毛膜周围长出放射状突起的合体滋养细胞小梁，细胞滋养细胞也伸入其中，形成细胞中心索。次级绒毛：细胞中心索伸展至合体滋养细胞的内层，且胚外中胚层也长入细胞中心索，形成间质中心索；三级绒毛：指受精后第三周末胚胎血管长入间质中心索(血循环建立）。每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分支，脐血管越来越细，最终形成胎儿毛细血管进入的三级绒毛，胎儿胎盘循环建立.滋养细胞侵入子宫壁的过程中,子宫螺旋血管破裂,直接开口于绒毛间隙,间隙充满母体血液,游离绒毛悬浮其中,母儿物质交换在此进行.孕晚期母胎的血液分别以每分钟约500ml流量流经胎盘。胎盘的绒毛表面积达12-14m².胎儿血与母血不直接相通,之间隔有绒毛毛细血管壁,绒毛间质及绒毛滋养细胞层,构成母胎界面,有胎盘屏障作用.胎盘的结构与血循环模式图胎盘的形成底蜕膜胎盘附着部位的子宫内膜，占妊娠足月胎盘很小部分。固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。从此板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜间隔，一般不超过胎盘全层厚度的2／3，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。一个母体叶可分为数个胎儿叶，一个胎儿叶又可分为数个胎儿小叶。由蜕膜板长出的胎盘隔，将胎儿叶不完全分隔为母体叶。母体叶内有独立的螺旋A供血。妊娠足月胎盘的大体结构足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约450－650g，直径16－20cm，厚l－3cm，中间厚，边缘薄。胎盘分为：胎儿面母体面胎盘胎儿面：表面被覆羊膜呈灰色，光滑半透明。胎盘母体面：表面呈暗红色，胎盘隔形成若干浅沟分成20个左右母体叶。胎膜、蜕膜与胎盘胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物1、物质交换功能2、防御功能3、合成功能4、免疫功能物质交换及转运的方式有：简单扩散：如O2、CO2、水、电解质等易化扩散：如葡萄糖主动运输：如氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等胞饮：如大分子蛋白质、免疫球蛋白等防御功能胎儿血和母体血之间由胎盘屏障相隔，对胎儿有保护作用，但是这种功能不完善。有些物质可进入胎盘影响胎儿：如：病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）、大部分药物；而细菌、弓形虫、衣原体、支原体、螺旋体一般不进入胎盘，但可形成胎盘病灶母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘,使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力。合成功能胎盘能够合成许多激素、酶类、细胞因子合成的激素有蛋白、多肽和甾体激素。蛋白激素有:hCG、hPL、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等人绒毛膜促性腺激素（HCG）：由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。约在受精后第6日受精卵滋养层形成时，开始分泌微量HCG。至妊娠8－10周血清浓度达最高峰，持续l－2周后迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10％，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，约于产后2周内消失。在受精后10日左右可用放免法（RIA）自母体血清中测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。HCG的主要功能有具有LH、FSH的功能，维持黄体寿命促进T芳香化转化为E,刺激孕酮形成抑制植物凝集素对淋巴细胞的作用，以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性人胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞分泌至妊娠34－36周达高峰（母血值为5－15mg/L，羊水值为0.55mg／L），并维持至分娩。HPL在体内的半衰期约为22分钟，于产后迅速下降，约在产后7小时即测不出。HPL的主要功能有:与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺泡发育为产后泌乳作好准备；有