妇产科学――妊娠合并内科疾病

妊娠合并心脏病HeartDiseaseinPregnancy1•妊娠对心脏的影响•妊娠合并心脏病的种类•对胎儿的影响•诊断•处置•防治•进展2•妊娠对心脏的影响•妊娠合并心脏病的种类•对胎儿的影响•诊断•处置•防治•进展3妊娠引起的生理改变（1）PhysiologicChangesinPregnancy•妊娠期血容量增加30%-45%心排出量增加30%-50%心率加快10-15次/分心脏向左向上移位→出入心脏大血管扭曲周围血管阻力下降血液高凝状态•分娩期全身循环血量增多周围循环及肺循环阻力增加回心血量急剧减少•产褥期产后3日内血容量再次增加4妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑回心血量↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中断，腹压↓↓产褥期子宫收缩、组织间潴留的液体回心，3日内心脏负担仍较重妊娠合并心血管疾病5•妊娠对心脏的影响•妊娠合并心脏病的种类•对胎儿的影响•诊断•处置•防治•进展6妊娠合并心脏病的种类•先心病•风湿性心脏病•妊娠期高血压疾病性心脏病•围生期心肌病•贫血性心脏病•围生期心肌病等妊娠合并心血管疾病7流行病学(Epidemiology)•发生率1%-4%•孕产妇死亡顺位中第2-3位•非直接产科死因中第1位•种类：先心病36%-50%风心病28%•围产性心肌病，心肌炎，缺血性心脏病，妊高症性心脏病等占一定比例8先天性心脏病•左→右分流性先心病–房间隔缺损–室间隔缺损–动脉导管未闭•无分流性先心病–肺动脉口狭窄–主动脉缩窄–马方综合征（Marfan）•右→左分流性先心病妊娠合并心血管疾病9风湿性心脏病•二尖瓣狭窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：–妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿•二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)：–单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥妊娠合并心血管疾病10风湿性心脏病•主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：–重型可发生肺水肿和低排量性HF•主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)：–重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bacterialendocarditis,BE)妊娠合并心血管疾病11妊娠期高血压疾病性心脏病•妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病•心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF妊娠合并心血管疾病12•易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要•病因消除后多能恢复妊娠合并心血管疾病妊娠期高血压疾病性心脏病13围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)•既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病•临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等•心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常•一部分因HF、PI、心律失常而死亡•病因尚不十分清楚妊娠合并心血管疾病14•妊娠对心脏的影响•妊娠合并心脏病的种类•对胎儿的影响•诊断•处置•防治•进展15妊娠合并心脏病对胎儿的影响•心功能控制不良者影响胎儿发育•抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性•先天性心脏病的遗传性妊娠合并心血管疾病16•妊娠对心脏的影响•妊娠合并心脏病的种类•对胎儿的影响•诊断•处置•防治•进展17诊断•病史•症状•体征•辅助检查妊娠合并心血管疾病18体征及辅助检查•舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM)•严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马律(diastolicgallop,DG)•X-ray：心界扩大•ECG：心肌受累、心律失常•UCG妊娠合并心血管疾病19心功能代偿分级（NYHA分级）•根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级–Ⅰ级：一般活动无受限–Ⅱ级：一般活动稍受限–Ⅲ级：一般活动明显受限–Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动•根据客观检查分A～D级–A级：无心血管病的客观依据–B级：客观上属轻度心血管病患者–C级：属中度心血管病者–D级：属重度心血管病者妊娠合并心血管疾病20早期心衰的诊断•轻微活动后即出现胸闷、心悸气短•休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。•夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)•肺底出现持续性湿啰音妊娠合并心血管疾病21•妊娠对心脏的影响•妊娠合并心脏病的种类•对胎儿的影响•诊断•处置•防治•进展22处理（Management）•妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机•可否妊娠的依据•妊娠各期处理•分娩方式•心脏手术问题妊娠合并心血管疾病23不宜妊娠或尽早终止者•心功能Ⅲ～Ⅳ级者–孕早期及时终止妊娠–孕晚期心衰控制后行选择性剖宫产治疗心衰同时剖宫产•以往有过HF者•PAH，重度AVS，ⅢºAVB，Af、AF，舒张期奔马律•紫绀型心脏病•活动性风湿或细菌性心内膜炎者妊娠合并心血管疾病24妊娠期处理•定期产前检查•心衰的早期预防–充分休息–高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重–早检查勤检查提前入院–控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH–早期心衰者药物治疗•心衰的治疗妊娠合并心血管疾病25左心衰的紧急处理•一般治疗半卧位或坐位，高流量或加压给氧，•强心剂孕妇对洋地黄制剂耐受差，不主张长期预防给药，妊娠足月严密观察以防中毒；可通过胎盘，未见到胎儿有中毒现象•利尿剂不宜长期使用，可致胎儿电解质紊乱，新生儿黄疸，血小板减少•血管扩张剂酚妥拉明肼苯哒嗪心痛定•镇静吗啡,松弛支气管平滑肌，降低肺循环压力；10mg皮下注射；对咯血肺水肿早期应用效果尤佳•手术单纯性二尖瓣狭窄可行经皮球囊导管二尖瓣成行术或二尖瓣闭式交界分离术26•妊娠对心脏的影响•妊娠合并心脏病的种类•对胎儿的影响•诊断•处置•防治•进展27心衰的预防妊娠期：定期产检20周前2周1次,20周后1周1次心功能评估（妊娠早期心功能Ⅰ-Ⅱ级，40%发展为心衰充分休息控制体重（小于10Kg）合理饮食：高蛋白，高维生素，低盐，低脂预防及早纠正各种妨碍心功能因素贫血，上呼吸道感染，心律失常，妊高症住院指征：出现任何合并症早期心衰及心力衰竭者•36-38周提前入院28有关分娩方式的选择•阴式分娩：–心功能Ⅰ～Ⅱ级；–胎儿不大，宫颈条件好者。•剖宫产妊娠合并心血管疾病29分娩中的处理•第一产程：–应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；–半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；–根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20mliv慢速；–产程开始给抗生素至产后一周。妊娠合并心血管疾病30分娩中的处理•第二产程：–会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；•第三产程：–禁用麦角，以防静脉压↑；–产后立即注射吗啡或哌替啶；–腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠合并心血管疾病31产褥期●产后3日是发生心衰的危险时期，大部分死亡病历在此期发生●广谱抗生素预防感染至少一周●心功能Ⅲ-Ⅳ级不能哺乳●预防产后出血，贫血，血栓形成●避孕指导，必要时产后绝育32妊娠合并急性病毒性肝炎PregnancywithAcuteViralHepatitis33心脏手术问题•一般不主张在孕期手术–尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术•必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术–孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的•抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令–华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险妊娠合并心血管疾病34急性病毒性肝炎35病例：•妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。•考虑哪些？妊娠合并急性病毒性肝炎36急性病毒性肝炎•种类•妊娠时肝功变化•妊娠与肝炎相互影响•诊断及鉴别诊断•处置•预防•进展妊娠合并急性病毒性肝炎37肝炎种类•甲肝•乙肝•丙肝•丁肝•戊肝•己肝•庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎38妊娠时肝功变化•血清蛋白•血清胆固醇及脂类•血清总胆红素•血清转氨酶•凝血因子•BSP试验妊娠合并急性病毒性肝炎39妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）•不增加对肝炎病毒的易感性•使病毒性肝炎病情加重、复杂•重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠合并急性病毒性肝炎40妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）•妊娠早、中期–妊娠反应加重–流产、胎儿畸形发生率高–与唐氏综合征的发病相关•妊娠晚期–妊娠期高血压疾病的发病率增加–产后出血的发生率较高妊娠合并急性病毒性肝炎41肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)•宫内传播•产时传播•产后传播•父婴传播妊娠合并急性病毒性肝炎42诊断•流行病学病史•临床表现•实验室检查•妊娠合并肝炎的类型妊娠合并急性病毒性肝炎43病毒血清学检查•抗HAV-IgM(+)•抗HAV-IgG(+)•HBs-Ag(+)•HBs-Ab(+)•抗HBc-IgM(+)•Hbe-Ag(+)•Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎44妊娠合并肝炎的类型•急性肝炎•慢性活动性肝炎•急性重症肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎45诊断（重肝诊断要点）•黄疸加深•鼓肠腹水•肝性脑病•肝功重创•肾功衰竭•凝血功能障碍•实验室检查妊娠合并急性病毒性肝炎46鉴别诊断•妊娠期肝内胆汁淤积症•妊娠期急性脂肪肝•HELLP综合征•妊娠剧吐引起的肝损害•药物性肝损害妊娠合并急性病毒性肝炎47处置•原则–休息营养保肝对症•重肝处理要点–保肝，预防脑病及DIC妊娠合并急性病毒性肝炎48产科处置产褥期分娩期妊娠期计划妊娠新生儿处理49预防•乙肝的预防–加强宣教–围产保健–免疫预防•丙肝的预防–管理传染源–切断传播途径–保护易感人群妊娠合并急性病毒性肝炎50新生儿出生后足月儿12h内肌注HBIG，3针方案乙肝3针方案无需随访7-12月龄随访非乙肝正规预防后新生儿保护率“小三阳”98%-100%“大三阳”85%-95%经过正规预防后的新生儿均可母乳喂养最新进展...•应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染...妊娠合并急性病毒性肝炎56妊娠合并糖尿病PregnancywithDiabetesMellitus57概念妊娠期间的糖尿病有两种情况：•糖尿病合并妊娠–原有糖尿病的患者妊娠•妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）–妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠合并糖尿病58妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学•在美国的发生率为2%～5%•我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势•GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视妊娠合并糖尿病59妊娠期糖代谢的特点•正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%–胎儿从母体获取葡萄胎增加–孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加–雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠合并糖尿病60妊娠期糖代谢的特点•到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降•为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM妊娠合并糖尿病61妊娠期糖尿病对孕妇的影响•高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%•合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍•未很好控制血糖的孕妇易发生感染妊娠合并糖尿病62妊娠期糖尿病对孕妇的影响•羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍•难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血•易发生糖尿病酮症酸中毒•GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%妊娠合并糖尿病63妊娠期糖尿病对胎儿的影响•巨大胎儿发生率高达25%~42%•胎儿生长受限（FetalGrowt